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艰难的前降支分叉病变,艰难的对角支处理
本期主持：谢学建教授空军第医院
老年男性，发作性胸闷、头痛3年，加重3天。
无高血压、高血脂、糖尿病病史。
查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
入院心电图示：窦性心律，66次/分；异常心电图：T波异常（I、aVL、V1-V5T波倒置）。
心肌酶谱均在正常范围。
肌钙蛋白T正常。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛。
入院心电图如下:
造影如下:
造影结果示：旋支中段90%狭窄，前降支近段99%狭窄，第一对角支细小，第二对角支近段95%狭窄，较长，直径约2.5mm，比较重要。
处理策略
分次处理，首先处理前降支，择期处理旋支。前降支近段二个对角支靠的比较近，第二对角支直径约2.5mm，且细长，较为重要。第一对角支细小用导丝保护以不闭为原则，第二对角支较重要，术式采用MiniCrush。
技术操作过程存在的难点
前降支狭窄较重，狭窄段短，保护第一和第二对角支导丝及前降支置入导丝，共三根导丝，且在球囊及支架操作过程中会产生前降支血流一过性受影响，轻则引起患者心绞痛发作，重则引起血流动力学障碍，危及患者生命。
技术要求
越简单越好，解决主要问题。如果行复杂操作，术者操作必须熟练，操作过程不能拖泥带水，出现问题要有灵活机动处置的能力。
EBU3.5指引导管，Sion导丝放第二对角支，SionBlue导丝放前降支，Runthrough放第一对角支。
用2.0×20mm球囊扩张前降支，造影测量病变长短，选合适长度支架。
用2.0×20mm球囊扩张边支后提示前降支血流减慢，遂用该球囊再次扩张前降支近段病变。造影血流改善。
造影提示第二对角支病变远段有夹层，遂用球囊低压力贴。此时患者导管压力低至70/40mmHg，心率减慢至40次/分，自觉胸闷、头痛。于是冒烟示前降支血流慢。在给阿托品、去甲肾上腺素的同时改变手术方式。前降支植入3.5×18mm支架。
前降支支架植入后，支架膨胀不全，前降支血流恢复至TlMI3级，患者胸闷、头痛症状缓解。但悲剧了，第二对角支不显影了。
下一根Runthrough掏网眼，多次尝试失败。
考虑支架膨胀不全，支架网眼未完全打开，遂用高压球囊后扩整形，但导丝仍无法穿过支架网眼进入第二对角支。
换用Pilot50，还好，通过了，美中不足，近段两导丝有分离，中段、远段重合。用1.2×6mm球囊通过了一下，造影示对角支显影，近段导丝分离。考虑近段Pilot50是否在假腔，不放心！
将Pilot50撤至近段重新调整与对角支导丝完全吻合。用1.2×6mm球囊扩张网眼及对角支近段病变，造影示前降支第二对角支显影，血流恢复。
术后心电图：
讨论
1.术中血压低，心率慢是什么原因所致？
2.前降血流减慢是预扩不充分所致，还是其它原因？
3.如果下次做能采用MiniCrush术式吗？如果可以，应该怎么做？
4.当然安全下台是首选。但激进点，患者血流均恢复了，血流动力学稳定，还有必要在第二对角支植入支架吗？
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本期编辑：耿红静
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