心闻速递隐匿性心肌梗死的远期不良预后

隐匿性心肌梗死（unrecognizedmyocardialinfarction,UMI）的发病率随着研究人群及诊断方法的不同而有所不同。心脏核磁共振显像（Cardiovascularmagneticresonanceimaging,CMR）诊断隐匿性心肌梗死较传统心电图更准确。CMR可发现普通人群中的隐匿性心肌梗死。CMR诊断的隐匿性心肌梗死预示患者短期预后不良，但是，隐匿性心肌梗死对患者长期预后的影响仍有待于研究。目的：本研究目的是比较CMR确诊的隐匿性心肌梗死、临床诊断的心肌梗死及无心肌梗死人群的远期预后的差异。

本研究是一项以基于人群的前瞻性队列研究，入选患者为年1月至年1月冰岛心肌梗死队列研究中接受过CMR检查的67-93岁人群，平均随访时间超过13.3年。用K-M生存曲线和Cox回归分析评估基线隐匿性心肌梗死与患者远期死亡及心血管事件的关系。临床诊断的心肌梗死指医疗记录中记载的入选研究前存在的心肌梗死病史，隐匿性心肌梗死患者无心肌梗死病史，由经验丰富的心脏科医生根据冠状动脉分布区域心内膜下的延迟钆增强显影做出诊断。研究主要研究终点为全因死亡率，次要终点为主要心脏不良事件（MACE），包括死亡、非致命性心肌梗死以及心力衰竭。

本研究共入选了名患者（表１），（48.3%）为男性，无心肌梗死组平均年龄为75.6±5.3岁，隐匿性心肌梗死组年龄为76.8±5.2岁，临床诊断心肌梗死组年龄为76.8±4.7岁。随访3年后，发现隐匿性心肌梗死组和无心肌梗死组的死亡率相似，为３％，均低于临床诊断心肌梗死组（９％）。随访5年发现，隐匿性心肌梗死组的死亡率增加至13％，高于心肌梗死组（８％），但低于临床诊断心肌梗死组（19％）。随访10年，隐匿性心肌梗死组死亡率（49％）与临床诊断心肌梗死组的死亡率（51％）无统计学差异，且均高于无心肌梗死组（30％）（图1）。

校正了年龄、性别及糖尿病后，隐匿性心肌梗死组与无心肌梗死组患者相比，死亡风险（HR，1.61；95%CI,1.27-2.04）、MACE风险（HR,1.56;95%CI,1.26-1.93）、心肌梗死风险(HR,2.09;95%CI,1.45-3.03)、心衰风险(HR,1.52;95%CI,1.09-2.14)均显著增加；隐匿性心肌梗死患者与临床诊断心肌梗死组患者相比，死亡风险(HR,0.99;95%CI,0.71-1.38)、MACE(HR,1.23;95%CI,0.91-1.66)风险无统计学差异（表2）。

表1：三组入选患者的基线特征

图1：三组患者的全因死亡率

随访中共名患者发生非致命性心肌梗死，名患者发生心力衰竭，其中，(21.2%)名患者只发生非致命性心肌梗死或心力衰竭，98(10.5%)名患者发生非致命性心肌梗死合并心力衰竭。隐匿性心肌梗死组患者发生非致命性心肌梗死（图2）以及心力衰竭（图3）的风险介于无心肌梗死组与临床诊断心肌梗死组之间。

校正了年龄、性别及糖尿病后，隐匿性心肌梗死组患者发生MACE(HR,1.56;95%CI,1.26-1.93),　非致命性心肌梗死(HR,2.09;95%CI,1.45-3.03),以及心力衰竭(HR,　1.52;95%CI,1.09-2.14)的风险均高于无心肌梗死组（图３）。隐匿性心肌梗死组患者与临床诊断心肌梗死组相比，死亡风险(HR,0.99;95%CI,0.71-1.38)和MACE风险(HR,1.23;95%CI,0.91-1.66)无统计学差异。

图2：隐匿性心肌梗死组患者发生非致命性心肌梗死的风险高于无心肌梗死组，低于临床诊断的心肌梗死组患者

图3：隐匿性心肌梗死组患者发生心力衰竭的风险高于无心肌梗死组，低于临床诊断的心肌梗死组患者

随访的最初４年中，隐匿性心肌梗死组的死亡率较低，且与无心肌梗死组的死亡率无统计学差异。这可能反映了隐匿性心肌梗死患者梗死面积较小，且短期临床影响较小。随访４-９年发现，隐匿性心肌梗死患者的死亡率上升较快，随访10年时，隐匿性心肌梗死患者的死亡率与临床诊断心肌梗死相似。推测原因为：首先，隐匿性心肌梗死可能是一种不同类型的冠状动脉疾病，往往与小血管病变和心房颤动相关。由于隐匿性心肌梗死组的基线冠状动脉斑块负荷（冠脉钙化评分）较低，隐匿性心肌梗死最初几年的事件率可能低于临床诊断的心肌梗死患者，但事件发生率在随后的随访中增加。有研究认为隐匿性心肌梗死组随访期间再发隐匿性心肌梗死事件进一步增加了患者死亡率。

另一方面，临床诊断的心肌梗死组患者常常常规应用阿司匹林、他汀以及β-受体阻滞剂可降低这些患者的死亡率。而临床诊断的心肌梗死患者会改变不良生活习惯，如戒烟等。然而，隐匿性心肌梗死组患者很少使用预防性药物治疗，这可能是导致UMI组死亡率升高的原因之一。生存偏倚也可能是导致临床诊断心肌梗死组患者死亡率相对较低的另一个原因，因为那些严重MI事件患者在入选研究前可能已经死亡。

本研究显示隐匿性心肌梗死患者的全因死亡率高于无心肌梗死的患者，但随访10年后，隐匿性心肌梗死患者与临床诊断的心肌梗死患者死亡率接近。隐匿性心肌梗死患者的非致命性心律失常风险与心力衰竭风险也会增加。

参考文献：

JAMACardiol.doi:10./jamacardio...PublishedonlineOctober10,

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