医疗纠纷案例回顾缺乏指征且存在禁忌症急于

一、基本案情

年6月15医院外三病区住院治疗，入院诊断为右侧腹股沟疝、高血压病等。入院后因查心电图提示患者心率失常、频发性室性早搏。故取消手术，转内一科进一步治疗。6月23日8:40行射频消融术，7月4日6:37患者瞳孔对光反射迟钝，无呼吸脉搏，血压测不出，郭某经抢救无效于7月4日13:12死亡。

二、患方观点

对于频发室性早搏，首先应该区分是结构性还是功能性，是原发性还是继发性，以及有无症状表现等情况进行综合评估、确定治疗方案，而不能仅仅以存在频发室性早搏这一单一症状来决定直接手术；患者是典型的结构性心脏病，很有可能是结构性心脏病导致的室早，结构性心脏病治疗好了，室早可能就会消失；

患方不具有医学知识，故治疗方案的选择、决定、实施还是在医方，手术知情同意书可以看出医方以手术治疗为优先选择，药物治疗是替代候选方案，恰恰可以说明医方对患者未进行正确的告知，没有充分尊重患者的知情权及选择权。

三、医院辩称

1、其对患者郭某的诊疗符合医疗卫生法律法规、诊疗规范要求，治疗过程不存在过错行为。医方对患者诊断明确，术前病情及风险评估到位，手术指征把握准确，治疗方案选择合理。患者因“右侧腹股沟疝”入院，入院后完善各项检查。

其中动态心电图提示室性早搏为次／24ｈ，其频发性室性早搏的诊断明确，暂不宜行“右侧腹股沟疝”相关手术治疗。《中国室性心律失常专家共识》指出，室早负荷20%是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，而室早1万次／24ｈ即有射频消融手术指征。

术前经各项检查综合评估，患者一般情况良好，排除手术禁忌症后行“心内电生理检查及射频消融术”的治疗方案符合专科诊疗规范的要求。术中见患者实际起源部位与医方术前根据心电图检查判断的左室起源部位一致，更印证了各项术前评估及手术方案选择正确。

2、鉴定机构引用年出版的《中国心脏起搏与心电生理杂志》学术观点来评价20余年后发生的医学诊疗行为，并仅以患者“无症状性频发室性期前收缩”来认定医方“无射频消融术指征”的事实及理由不足，并未能客观分析患者病情，也不符合目前专科临床共识和诊疗规范。

根据《年室性心律失常中国专家共识（共识升级版）》，患者客观存在室早诱导性心肌病表现；而患者除结构性心脏病外，还合并存在多项室早危险因素。应积极推荐射频消融，以期根治室早、改善心脏功能；而在《室性心律失常中国专家共识基层版》（年）中也明确室早心肌病最为有效的治疗措施是导管消融。

四、尸检结果

患者郭某，男，73岁，符合因致心律失常型右心室心肌病、左冠状动脉前降支粥样硬化及“射频消融术”术后继发心肌局灶性坏死等因素导致心源性猝死。

五、鉴定意见

医方诊疗过错参与度为16%～44%。

六、关于指南与专家共识

司法鉴定意见书所引用的年《中国心脏起搏与心电生理杂志》中的文章属于“指南”，医院在异议中所引用的为“专家共识”，该两类文书在医疗界地位是不同的；

指南或规范是指业内对某类疾病作出的指导性案例，往往是卫健委或中华医学会组织专家制订，由卫健委专门发文要求医疗机构遵照执行，具有强制性；而专家共识是当前对某个疾病的诊治还没有形成公认的诊疗方法，是部分专家形成的共识，仅具有参考性。

七、医疗过错分析

1、患者频发室性期前收缩是拟行腹股沟疝手术前常规检查偶然发现，患者平素及入院后无心悸、心跳或停跳感及伴有头晕、乏力、胸闷等室性期前收缩症状；为消除频发室性期前收缩，采取抗心律失常药物治疗是首选治疗方案；医方在缺乏治疗指征，且存在治疗禁忌症的情况下直接急于行行导管射频消融治疗，存在诊疗过错；

2、在医方诊疗期间患者不具备诊断“致心律失常型右室心肌病”的依据；

3、年7月4日6:37医方接按铃后查看患者，患者呼吸心跳骤停、急性呼吸衰竭诊断明确，有紧急心肺复苏指征（即在胸外心脏按压、心电监护、药物复苏的同时，急行气管插管辅助呼吸），医方直至15分钟后（6:52）行气管插管辅助呼吸，不符合心肺复苏争分夺秒的救治要求。

八、法院判决

二〇二三年九月二十五日判决，被告x医院承担30%的侵权赔偿责任，赔偿.59元。

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