许轶洲左心耳封堵对左房功能与神经激素的

许轶医院

现医院心内科主任医师。任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、电生理工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员；中国医师协会心律学专委会女医师委员会委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会委员；浙江省生物医学工程学会心律学分会委员；杭州市医学会心电生理与起搏分会副主任委员。擅长射频消融术治疗各类快速型心律失常，独立承担房颤、房扑、房速、室速、室早等复杂疑难心律失常的射频消融治疗，以及各类心脏起搏器、ICD、CRT植入术。先后主持国家自然基金面上项目1项、省自然基金面上项目3项、省科技厅面上项目1项及数项厅局级课题。近年在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著2部。

　　心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，并且随着年龄增长而升高，80岁以上人群房颤发病率高达10％。房颤最主要的危害之一就是促进血栓形成，导致脑卒中、外周血管栓塞等并发症，增加致残率和致死率。临床上抗凝治疗和新近出现的左心耳封堵术是预防卒中的重要手段。

一、左心耳的生理功能及其在房颤血栓形成中的作用

　　左心房内狭长、弯曲的管状盲端——左心耳，是胚胎时期原始左心房的残余。Kimura根据左心耳的形态将其分成四型：“仙人掌”、“菜花”、“鸡翅”、“风向标”。左心耳的收缩功能、顺应性均优于其余的左心房结构，对于左心房压力和容量具有重要的调节功能。同时左心耳是分泌心房利尿肽（ANP）和B型尿钠肽（BNP）的重要部位之一。与发育成熟的左心房不同，左心耳内存在丰富的肌小梁及梳状肌，房颤时左心耳内血流发生漩涡且流速减慢，导致血液在此淤积，促进血栓的形成。研究表明，瓣膜性心脏病患者50％血栓发生在左心房内，而非瓣膜性心脏病患者近90％血栓发生在左心耳内。左心耳是非瓣膜性房颤患者血栓形成的主要部位（见图1）。因此，通过干预左心耳预防房颤患者卒中的方法具有重要的理论依据和临床意义（见图2）。

二、经皮左心耳封堵装置

　　目前左心耳封堵装置主要有PLAATO、WATCHMAN、AMPLATZERCardiacPlug、CoherexWaveCrest，还有经心外膜的左心耳结扎装置LARIAT。

　　1.PLAATO封堵器：PLAATO封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，封堵器骨架上有数个锚状结构，但目前，PLAATO封堵器已经停产（见图3A）。

　　2.WATCHMAN封堵器：WATCHMAN封堵器为自膨式镍钛合金结构，周围有固定倒钩，心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖。PROTECT-AF研究表明WATCHMEN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗。后续的PROTECT-AF注册研究还发现，随着术者手术经验的积累，手术的安全性可以得到显著提高（见图3B）。

　　3.AMPLATZERCardiacPlug（ACP）封堵器：ACP封堵器为双碟样结构，由置于左心耳内的碟形叶片和封堵左心耳口的碟形帽组成。欧洲、亚太地区的初期临床试验均证明ACP封堵器是安全可行的（见图3C）。

　　4.CoherexWaveCrest封堵器：CoherexWaveCrest封堵器形状与WATCHMAN装置类似，它带有可回收的锚钉，表面附有ePTFE膜，远端设计为相反方向的闭合环。目前已获得CE认证，初步临床试用的63例患者中，随访中无严重不良心血管事件发生（见图3D）。

　　5.LAmbre封堵器：国内自主研发的LAmbre封堵器为自膨式镍钛合金结构，表面包有聚乙烯膜，远端呈伞状，并有8个锚钩，近端为盘状。初步临床试验证实该装置安全可行。此外Occulutech封堵器、Cardia封堵器尚在动物实验阶段（见3E）。

　　6.LARIAT系统：LARIAT系统通过心外膜和心内膜途径对左心耳进行闭合，成功率高达96％，但后续的病例报道显示，LARIAT系统也会出现残余漏、血栓、左心房撕裂等并发症（见图3F）。

三、左心耳封堵对左房功能的影响

　　左心耳具有体循环贮存容器的功能，在窦性心律时，左心耳可以参与调节各种血流动力学因素作用下导致的心房压力升高。动物实验中我们观察到左心耳切除或者钳夹术后，左心房的心房压升高、顺应性下降、左房增大、肺静脉和二尖瓣流速增快，并与左室和左房充盈、左房功能的显著变化有关。但是这种左心耳切除后的效应，究竟与左房几何形状的变化有关，还是与左心耳作为一个可扩展区域的丧失有关，目前尚不清楚。此外，这种变化是否具有远期的临床意义也不明确。

　　房颤的状态下，左房和左心耳的收缩和舒张功能是下降的，表现为左心耳内径变小和多普勒血流速度下降。长期房颤后心房的重构过程使得左心耳更趋向于一个静止的“口袋”，此时的左心耳对于左房调节功能也明显的下降（见图4）。Ibrahim等对于植入PLAATO封堵器的房颤患者随访6个月，因为术后6月时发现封堵器已经稳定植入心耳，左心耳口部完全闭合，而且成功完成内皮化，因而可以代表长期的随访结果（见图5）。随访发现，封堵器植入术后，左上肺静脉的内径、最大收缩期流速和舒张期流速较之前均无明显变化，左房内径、二尖瓣反流程度和二尖瓣E峰波速度也无明显变化。可见左心耳封堵器对左房和左上肺静脉结构和功能均无明显影响。但是有病例报道封堵器术后1月后复查心超左房内径较术前扩大，因而左心耳封堵术后是否会影响到左房功能还有待进一步研究证明。

　　另外，值得注意的是，PREVAIL（ProspectiveRandomizedEvaluationoftheWatchmanLeftAtrialAppendageClosureDeviceinPatientsWithAtrialFibrillationVersusLong-TermWarfarinTherapyTrial）研究中，封堵器组的阵发性房颤为/（48.7％）。另一项WM植入的研究，入选31名患者，只有三分之二的患者在植入术时是房颤（n＝20；65％），提示阵发性房颤至少大于30％。阵发性房颤意味着患者有自行恢复窦律的可能，而窦律情况下，左心耳口部面积在舒张时较收缩时明显扩大，提示心耳具有明显的收缩功能（见图4），从而参与血流动力学的调节，此时如植入封堵器，必将直接阻碍左心耳的收缩。

四、左心耳封堵对神经激素分泌的影响

　　生理状态下，左心耳具有收缩功能，并能够分泌神经激素例如atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP）等。当左室容量负荷或压力负荷变化导致心肌张力增高时，心脏会反应性地产生ANP和BNP并释放到循环中去，而ANP和BNP则通过利尿、利钠、血管舒张效应来对血压和容量进行调节，同时它们还具有抑制交感神经、RAS系统的作用。BNP在很多疾病中都会升高例如充血性心脏衰竭、扩张型心肌病、肥厚型心肌病或高血压性心肌病等，房颤患者血浆BNP水平也高于窦性心律的患者。此外，BNP也是房颤消融术后房颤复发的强有力的预测指标，甚至有研究认为BNP是房颤患者脑卒中重要危险标记物。

　　Majunke等研究发现，与基线相比，左心耳封堵术后即刻ANP和BNP水平显著升高，术后24h内则显著下降。分析其原因，LAA封堵术后即刻ANP和BNP水平的升高可能主要与术中造影剂注射、封堵器对心耳的牵拉等手术操作相关；而24h内显著下降可能主要源于封堵器植入后早期左心耳血流持续受限（见图6）。当封堵器表面完全内皮化后，致使左心耳分泌ANP和BNP功能完全丧失，可能会使得ANP和BNP水平进一步下降。Cruz-Gonzalez等对植入ACP和WATCHMAN封堵器的患者45～60天的随访也发现术后（45～60d）BNP水平会显著低于基线水平（见图7）。可见，左心耳与循环的完全隔离会导致BNP分泌水平下降。此外还有研究认为当左心耳丧失神经内分泌功能时，其他的心肌细胞，例如右心耳可能会增强分泌ANP和BNP来进行补偿，从而减缓BNP水平下降的速度，其还有待进一步临床试验证明。

　　左心耳封堵术为高危卒中合并长期OAC治疗禁忌证的房颤患者带来了福音。而且，目前的临床资料更加趋向于左心耳封堵术后并不会影响左心房的功能和顺应性，但是其神经内分泌功能可能会有所降低。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊P转载须经授权并请注明出处。

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