羊水栓塞

羊水栓塞（AFE）是孕产妇最严重的并发症之一，多发生于宫缩过强、胎膜破裂、产前出血等情况，死亡率较高。调查统计，约有6%～10%的孕产妇因羊水栓塞死亡，其位居孕产妇死亡原因的第3位。羊水栓塞的死因较多，如过敏性休克、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭等。

羊水栓塞疾病发生的高危因素分析

近年，随着临床对羊水栓塞疾病的研究不断深入，有大量研究表明，羊水栓塞的高危因素与下列因素造成病理性血窦开放有关：①过强的宫缩使宫内压增高，多数学者认为这与不恰当使用宫缩剂有关；②高龄产妇、多胎经产妇、过期妊娠、巨大儿；③胎膜早破；④胎盘早剥、前置胎盘、剖宫产术、手术助产、羊膜腔穿刺术、中期妊娠钳夹术；⑤死胎，羊水污染；⑥过敏体质。

羊水栓塞的病理变化

羊水栓塞的发病机制尚不完全清楚。有研究表明，羊水栓塞是产妇过敏反应的结果。其中，胎儿内皮素-1作为一种抗原物质，进入母体血液循环后，在氧化作用下可促进花生四烯酸代谢产物的产生，促进前列腺素、白三烯、细胞因子的合成，以及体内免疫物质的释放，继而产生过敏性休克反应[。羊水内的有形物质直接堵塞肺动脉主干或下腔静脉，引起猝死。近年，有研究表明羊水栓塞的发生与弥漫性血管内凝血有关。其中，羊水及其内含物质可提高凝血酶活性，在氧化作用下促进微血管内血栓形成。同时，羊水内存在的颗粒物质可破坏血小板，促进血小板聚集，形成微血管内血栓，使得人体内血小板大量消耗。此外，羊水栓塞的发生主要是由羊水内有形物质进入母体循环后，引起过敏性休克、肺栓塞及弥散性血管内凝血等，导致组织器官灌注不足，引起组织缺氧、血管内皮损伤、转氨酶（ATP）不足、乳酸堆积，造成代谢性酸中毒，产生多脏器功能障碍，如呼吸衰竭、急性肾衰、昏迷等。

羊水栓塞的临床表现

羊水栓塞是一个极其复杂的临床过程，临床表现发生概率从高到低依次为:低血压、呼吸抑制、发绀(%)，急性胎儿窘迫(50%～%)，心脏骤停和呼吸困难分别在30%～87%与48%～72%，约50%发生DIC(22%～83%)，约20%抽搐表现(10%～48%)。特别注意的是有文献报道以严重的胎儿心动过缓或凝血障碍为首发甚至唯一症状的非典型AFE，此类患者因更易忽视或误诊故围生期死亡率更高。羊水栓塞疾病的不同时期，其临床表现有所不同。第一时期：肺动脉高压期。患者有焦虑、烦躁不安、恶心、呕吐、突发寒战等前驱症状，随后会出现面色苍白、咳嗽、发绀、血压下降、心率加快、呼吸困难等症状，且呈进行性加重，可能会发生心功能衰竭、心源性休克，甚至发生抽搐、昏迷。第二时期：DIC引起的出血期。会突发出血、血液不凝固，同时也伴有尿血、咳血、呕血、创面渗血等。第三时期：多脏器功能损害期。在机体缺血缺氧状态下，可引起多脏器功能损害，导致急性肾功能衰竭发生，常见的症状为尿毒症、少尿、无尿，甚至可能发生抽搐、昏迷，若出现肝肾功能损害，则可出现黄疸。

羊水栓塞的诊断

国内外采用较多的标准主要有两个，英国产科监督部门(UKObstetricSurveillanceSystem，UKOSS)、国际AFE登记诊断标准(美国采用此标准)。UKOSS指出:其他病因无法解释且满足以下条件之一即可诊断AFE。①孕产妇急性衰竭伴(至少1项):急性胎儿窘迫、心律失常或心脏停搏、凝血障碍、抽搐、低血压、产科出血、前驱症状(乏力、麻木、烦躁、针刺感)、呼吸短促，且除外产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的情况;②尸检肺内找到胎儿鳞状上皮或毛发。美国标准指出在扩张宫颈或清宫术、分娩过程中、剖宫产或产后30分钟内出现:①突发低血压或心脏骤停;②急性缺氧:呼吸困难、发绀、呼吸抑制;③凝血障碍:实验室证据有血管内凝血因子消耗或溶纤或严重的出血，且无法找到其他可能的原因来解释。该标准特别提到需与AFE鉴别的疾病:肺血栓、空气栓塞、药物引发的过敏性反应、麻醉并发症(全身麻醉或高位硬膜外阻滞)、心肌梗死、心律失常、围生期心肌病、主动脉夹层、胃内容物误吸、局部麻醉药物反应、输血反应、败血症、产科并发症(产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫)。

临床常用的辅助诊断方法有：①寻找羊水内有形物质，抽取下腔静脉血液或右心血液5mL，若能发现血液中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，或经苏丹III染色可见红色脂肪球，即可确诊为羊水栓塞；②X线检查：针对有典型症状的羊水栓塞患者，经X线检查可见双肺弥漫性点片状浸润阴影，伴有轻度肺不张，且右心面积扩大；经心电图检查可见右心面积扩大，有心肌劳损症状；③凝血功能检查：经实验室检查，纤维蛋白原≤1.5g/L，血小板计数≤×/L，凝血酶原时间超过15s；④TKH-2检查：测定血清中STN抗原，其为神经氨酸-N-乙酰基半乳糖抗原，主要从16～23周开始上升持续到分娩。研究表明，孕妇体内STN抗原水平并不随着胎肺发育成熟而升高，认为它主要来源于胎粪和羊水，少部分来源于胎儿呼吸道上皮，而妊娠后STN抗原主要来源于母体屏障被破坏，经胎盘到母体血循环。此外，经免疫组化检测方法测定肺肥大细胞类胰蛋白酶的变化，可进行羊水栓塞的诊断，若发现体内C3、C4补体因子水平降低，即可确诊为羊水栓塞。

早期预防措施

羊水栓塞具有发病急和病情发展快的特点,抓住抢救时机十分重要。羊水栓塞病症的发病率不高但是一旦治疗不及时就会造成患者的死亡,因此有效探究羊水栓塞的发病原因,并对其早期预防措施进行研究十分必要。具体的措施如下：①全面了解产妇的身体状况,正确把握患者的身体指征,科学准确的使用宫缩素或者催产素,防止出现药物使用不当的状况。②在对患者进行宫颈检查以及其他产前检查时要做到动作轻缓和操作准确,以免因为操作不当伤害到患者的宫颈,同时也要叮嘱产妇合理控制运动量,防止外力原因导致的损伤。③尽量减少对产妇产程的干预,不能大意的对患者进行扩张宫颈或者剥膜操作,如果必须要对患者进行人工破膜,也要将时机选择在患者宫缩的间歇期间,而且要注意不能够剥破。④在发现患者宫缩强度增大或者出现强直性宫缩症状时,要立即采用镇定药剂或者是抑制宫缩的药物。⑤在产妇的第二产程中,医护人员必须注意不要对患者的腹部进行大力的按压。⑥对患者的分娩状况进行严密的监控,掌握其身体指征,子宫下段的切口不能过大,并且要及时的吸出羊水,做好羊水栓塞的预防。之后,才能够扩大子宫下段的切口,以便加速胎儿的分娩。⑦对于存在高危妊娠因素的患者,必须做好全面的监督和护理,以便及时采取有效措施预防分娩并发症。⑧存在过敏反应的患者在分娩时最好采用自然分娩方法。如果患者出现子宫收缩乏力状况,可以采取物理辅助方法,如按摩、适当运动等。

羊水栓塞的治疗

临床治疗羊水栓塞的原则是一旦疑似诊断为羊水栓塞，则须立即抢救，对羊水栓塞患者进行吸氧、抗过敏、抗休克、纠正水电解质及酸碱平衡、改善呼吸循环功能，并及时终止妊娠。

目前临床常规治疗方法有：（1）抗过敏治疗。常将大剂量糖皮质激素作为首选药物，如静脉滴注地塞米松20～40mg或氢化可的松～mg/d。（2）缓解肺动脉高压。静脉注射阿托品1～2mg、氨茶碱mg，同时静脉滴注罂栗碱30～90mg，三种药物联合应用可阻断栓塞后迷走神经反射引起的支气管、肺血管痉挛，有效缓解肺动脉高压。（3）纠正缺氧。尤其是呼吸窘迫综合征患者，采取高流量面罩加压，行气管插管并建立人工气道；连接血液透析治疗仪，促进血流灌注，可改善其预后。（4）治疗急性心力衰竭。选用晶体液进行血容量补充，若血压仍不稳定，可选用多巴胺药物扩张血管，必要时选用西地兰药物。（5）纠正酸中毒。可静脉滴注5%碳酸氢钠mL，促进血液循环。（6）血管内凝血障碍的防治。首先采取肝素治疗，剂量为25～50mg，并加到mL生理盐水中静脉滴注，持续1h，同时采取试管法进行凝血时间监护，时间为20～25min。（7）急性肾衰竭的防治。一旦发现患者肾功能衰竭，须及时补充血容量以纠正血压，待患者生命体征稳定后，若尿量仍不超过20mL/h，可采取利尿剂治疗，必要条件下采取血液透析治疗。（8）体外循环。肺栓塞的发生往往会导致患者肺灌注不足，随着病情进展，可能会发生心肺功能衰竭，预后较差，此时经体外循环，可改善患者的生活质量。

产科处理：羊水栓塞发生在胎儿娩出前，病情稳定后，须及时终止妊娠。宫口未开全者，应采取剖宫产术治疗，术后盆腔留置引流管，确保引流管通畅，并密切观察其出血情况；宫口已开全者，须进行产钳或胎吸助产。但无论何种分娩方式，临床治疗过程均应做好新生儿窒息的复苏准备工作。产后须密切注意产妇子宫出血情况。然而，对凝血功能不良导致大量出血者，在有效纠正凝血功能的同时，应早期采取全子宫切除术治疗。

羊水栓塞是孕产妇妊娠期、分娩期及产褥期最为严重的并发症之一，多发生于宫缩过强、胎膜破裂、有产前出血症状以及高龄产妇等情况下，常见临床症状有恶心呕吐、突发寒战、四肢寒冷、呼吸困难、发绀或呼吸停止、血压骤降或心脏骤停，且伴有严重出血、多脏器功能衰竭等，病死率极高。因此，结合患者的临床表现，加强羊水栓塞的诊断，并选择合适的治疗方案，可改善母婴结局。

文献来源

张相明.羊水栓塞诊治研究进展.临床医学研究与实践.;1(11):-.

张炎.羊水栓塞的病因分析及早期预防.中国实用医药.;10(15):-.

曾婵娟.羊水栓塞诊断及发病机制的研究现状.实用妇产科杂志;31(8):-.

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