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血压偏低的心衰能否用扩血管药新指南带来
扩血管药在心衰患者中的应用已有超过30年的历史，其通过扩张静脉（减轻心脏前负荷）、动脉（减轻心脏后负荷）的作用，最终增加心脏输出量，缓解心衰症状。此类药在心衰领域老牌且经典，但仍有争议，焦点之一就在「血压」上。
对于血压偏低的患者，使用血管扩张药是否仍有获益？又是否安全呢？
心衰扩血管药包括4种，除了临床上常用的硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯外，奈西利肽（即重组的人BNP）亦属于扩血管药。最近发布的《年ESC急慢性心衰诊疗指南》提出了新建议，也带来了一些困惑。
该指南指出：扩血管药在SBP90mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中使用，可有助于缓解心衰，是IIa推荐，B级证据，而不再是版的在血压大于mmHg时使用。新指南与日常临床实践是有距离的，日常中SBPmmHg、尤其是低于mmHg的心衰患者使用扩血管药非常谨慎。
既然新指南指出SBP大于90mmHg用扩血管药都能获益，难免引出以下问题：
（1）用药前血压偏低（SBP90-mmHg），再使用扩血管药物能有多大获益？（2）心衰时血压控制的目标是多少，是SBP90mmHg？安全性如何？（3）不同病因的心衰使用扩血管药SBP控制标准是否不同？缺血性心肌病过低的血压会否引起冠脉灌注的不足？DBP是否要求大于60mmHg保持冠脉灌注？老药虽经典，也要讲证据，这时候是要好好读读证据了。
近期扩血管药物心衰应用的相关临床研究极少，让我们看看，新指南的新改动证据在哪。下面对指南相关的所有引用文献（第,-号）进行分析。看看我们是不是需要改变观念，大胆地在血压偏低的心衰患者中使用扩血管药。
文献1：Randomisedtrialofhigh-doseisosorbidedinitratepluslow-dosefurosemideversushigh-dosefurosemidepluslow-doseisosorbidedinitrateinseverepulmonaryoedema.Lancet;:–.该研究人群为心衰肺水肿、血氧低于90%的患者，也就是病情较重的心衰患者，基础治疗给予40mg速尿、3mg吗啡。个病人（64%为缺血性心肌病）分为两组：
一组接受硝酸异山梨酯（ISDN）（3mg静注，5min重复一次）治疗（n=52）；
另一组接受速尿治疗（80mg静注，每15min重复一次）合用ISDN静脉泵入，1mg/h起，根据血压每10min上调1mg/h（n=52）。
治疗方案终止目标为，血氧高于96%，或者血压下降30%或低于90mmHg。这个实验中，速尿剂也主要表现为扩血管效应，大剂量速尿静脉使用，在15min之后即可表现为明显的扩血管效应，而利尿作用在30min后出现，并在1～2h达峰。
该研究的结论是，大剂量ISDN对比大量利尿剂在缓解心衰方面更有效，减少机械通气的需要。值得注意的是，研究入选人群排除了血压低于/70mmHg的患者。
另外，ISDN组血压从平均（SD=14）mmHg下降至（15）mmHg；速尿组从（24）mmHg下降至（19）mmHg，因此大部分病人治疗的目标血压远大于90mmHg。本研究对血压低于mmHg的心衰患者进行扩管治疗没有提供证据。
文献2：High-doseintravenousisosorbide-dinitrateissaferandbetterthanBi-PAPventilation儿童白癜风饮食郑州最好的白癜风医院