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进展JACC综述孕期高危心脏病，管
随着达到育龄的先天性心脏病女性人数增多，以及生育年龄增大，合并心血管病的女性妊娠的情况越来越多。尽管大多数女性在孕期能耐受心脏病，并获得良好的妊娠结果，安全分娩，但仍有某些心脏病可能导致孕妇和胎儿发病、死亡。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一篇综述文章，回顾了现有的研究证据，提出了对孕期高危心脏病女性（HRHD）的管理建议。下面以图表的形式总结这篇综述的要点。
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图1.孕期血流动力学变化情况。妊娠期对比孕前期侧卧位测得的心率、每搏输出量和心输出量的百分数变化
表1.孕前咨询考虑因素，向患者提出的问题（点击图片查看大图）
*应与孕妇讨论孕期随诊。ESC指南对孕期心血管病管理的建议如下：患有WHOI型疾病的女性，孕期应有1~2次心脏科随诊；患有WHOII型疾病的女性，孕期应每3个月心脏科随诊一次；患有WHOIII型疾病的女性，孕期应每月或每两个月随诊一次；患有WHOIV型疾病的女性(未选择终止妊娠)，亦应每月或每两个月随诊一次。
表2.与心脏病孕妇不良心脏预后相关的危险因素CARPREG研究*心功能不良（NYHA心功能III级或IV级）或紫绀
*心室射血分数40%
*左心梗阻
*孕前发生心脏事件
ZAHARA研究*心律失常病史（加权分数1.5）
*孕前服用心脏病药物（加权分数1.5）
*孕前NYHA心功能II级及以上，左心梗阻（加权分数0.75）
*左心梗阻（加权分数2.5）
*体循环房室瓣反流（加权分数0.75）
*肺循环房室瓣反流（加权分数0.75）
*机械瓣膜（加权分数4.25）
*紫绀性心脏病（加权分数1.0）
改良的WHO分级WHOI级
*无合并症的较小或轻度肺动脉狭窄
*动脉导管未闭
*二尖瓣脱垂
*成功修复的简单病变（房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉异位引流）
WHOII级（如无合并症）
*未修复的房间隔或室间隔缺损
*未修复的法洛四联症
WHOII-III级（依个体差异而定）
*轻度左室功能障碍
*非WHOI级或IV级的原发性或组织瓣膜性心脏病
*无主动脉扩张的马凡综合征
*二叶式主动脉瓣疾病中，主动脉扩张45mm
WHOIII级
*机械瓣膜
*Fontan循环
*未修复的紫绀性心脏病
*其他复杂性先天性心脏病
*马凡综合征中主动脉扩张40~45mm
*二叶式主动脉瓣疾病中主动脉扩张45~50mm
WHOIV级（禁忌妊娠）
*任何原因导致的肺动脉高压
*严重的心室功能不全（LVEF30%，NYHA功能III-IV级）
*严重的二尖瓣狭窄；严重的症状性主动脉狭窄
*马凡综合征合并主动脉扩张45mm
*与二叶式主动脉瓣相关的主动脉疾病中，主动脉扩张50mm
*原发性严重主动脉缩窄
a.CARPREG（孕期心脏病研究）：每项危险因素1分。危险评分为0、1或大于1的女性，孕期事件发生率分别为5%、25%和75%。
b.ZAHARA（荷兰先天性心脏病妊娠研究）：加权危险评分。危险评分为0~0.5、0.51~1.5、1.51~2.5、2.51~3.5以及3.51的女性，孕期事件发生率分别为2.9%、7.5%、17.5%、43.1%和70.0%。
c.WHO分级：
?WHOI级：未发现孕妇死亡风险增加，事件发生率不增加或轻度增加。
?WHOII级：孕妇死亡风险轻度增加，或事件发生率中度增加。
?WHOIII级：孕妇死亡率或严重发病率显著增加。该情况下需要进行专科咨询。如果患者决定妊娠，妊娠全期、分娩和产后期须加强心脏和产科监测。
?WHOIV级：孕妇死亡或严重发病风险极高；禁止妊娠。如果患者怀孕，应探讨终止妊娠。如患者继续妊娠，按WHOIII级护理。
表3.妊娠和哺乳期间心脏病治疗药物对胎儿的安全性（点击图片查看大图）
表4.针对瓣膜病、复杂性先天性心脏病、肺动脉高压、主动脉病、扩张型心肌病女性的管理策略（点击图片查看大图）
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ASI=丰动脉指数；BAV=二叶式主动脉瓣；echo=超声心动图；HRHD=高危心脏病；MFS=马凡综合征。
HRHD管理原则*针对所有育龄的HRHD女性：进行孕前咨询和妊娠风险分层。
*针对考虑妊娠的女性：换用更安全的心脏病治疗药物，强调密切监测的重要性。
*针对避孕的女性：讨论安全有效的避孕方法，或早期终止妊娠。
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