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APHRS2016辩论ICD置换术是
APHRS
现场报道首尔年10月13日上午，在第9届亚太地区心律协会学术会议（APHRS）器械专场，来自宾夕法尼亚医学中心的AndrewE.Epstein教授与来自德国莱比锡大学心脏中心的GerhardHindrichs教授围绕“一例75岁已植入初级ICD、没有VT、LVEF45％男性患者是否需要进行ICD置换术”上演了一场精彩的唇枪舌战。
正方：支持ICD置换术
对于ICD的使用，过去的研究数据随访时间相对较短，且多应用于二级预防，Myerburg在年发表于JACC上的研究只有36个月。现今良好的预后归因于改善的心血管护理以及置换术前更长的电池寿命。PACE上的一项研究显示，在植入后的1年内每月电击事件发生的比例较高，随后有了下降，在大约4～5年之后又有了显著提高（图1）。根据MADITⅡ研究，死亡率明显下降要在心梗后15年，对于陈旧性心梗虽然设备植入数的增加带来了获益但是没有达到统计学意义。年JCardiovascElectrophysiol上的研究结果显示，随着ICD植入年限的增加，室性心律失常所引起的首次合理ICD治疗累计可能性增加（图2）。同样，MADITⅡ对长期随访的研究结果显示ICD植入1年后死亡率就明显低于未植入ICD的患者（图3）。
▲图1.ICD植入后每月发生首次合理电击事件的比例
▲图2.首次电击事件可能性
▲图3.MADITⅡ长程随访结果
针对这位患者LVEF值正常这一情况，一项发表于HeartRhythm上纳入位患者的研究中，例EF值处于基准水平且6个月以前进行的植入手术的患者，随访时间在4.5±0.3年，LVEF恢复的患者，ICD治疗（26％vs.24％）几率及死亡率（17.6％vs.18.7％）与其他没有植入的患者相似。所以，LVEF的恢复并不降低未来合理ICD治疗的风险。今年PACE上一项研究结果也显示LVEF恢复并不意味着％没有心律失常的风险（图4）。
▲图4.LVEF恢复后心律失常的风险
事实上，在接受ICD一级预防治疗的患者中，大约25％的患者在设备更换时候，根据指南不适合进行设备置换术。这些患者之后接受ICD治疗的比例相当低，但在3.5年后仍有8％的比例接受ICD治疗。对于曾经植入ICD后LVEF改善的患者，在大规模临床研究，无论是否为前瞻性、随机对照研究都会权衡死亡率上的获益以及成本效益。
综上，目前还没有针对EF值恢复到正常水平之后，预后情况的研究；支持ICD获益的数据还在进行中；未来ICD的使用不可预期；EF测量可能不那么准确；LVEF保留的患者心肌疤痕可能会带来更大风险；LV功能也许会再次失效。所以，不论LVEF如何，目前ICDs在电池寿命末期都应该置换。
反方：NOWAY
GerhardHindrichs教授对于AndrewE.Epstein教授的观点表示强烈否定，认为这位患者不能接受手术。对于这一病例我们需要考虑以下几点：首先要注意这是一位75岁的患者，LVEF为45％；病因是缺血性心肌病（ICM）还是非缺血性心肌病（NICM）；患者是否在接受正规的心力衰竭药物治疗；无晕厥和／或记录到室性心律失常（VA）；没有ICD植入的适应证。根据年ESC指南所说ICD治疗推荐有症状的心衰患者（NYHAⅡ～Ⅲ级）且LVEF≤35％经过≥3个月的优化药物治疗后生存期大于1年功能状态良好。
因此，我们首先要回答以下问题：这位患者猝死风险有多大？接受ICD治疗又有多大获益？风险在哪儿？患者的意见如何？我会怎么处理？随着医疗技术的进步，我们很欣慰地看到近20年心衰死亡率有了显著降低，根据研究显示随着年龄增加全因死亡率增加，而其中猝死风险并没有显著提高（见图5）。对于75岁的患者而言，猝死风险只占全因死亡率中一小部分。以色列一项ICD注册研究显示ICD每年平均合理放点只有1％（图6）。不久前发布的DANISH研究结果显示在≥68岁的亚组中ICD组相对于对照组在全因死亡事件上并没有显著差异（图7）。另一项研究也显示对于EF≥35％的患者10年内合理ICD治疗的比例较少，与EF＞35％的患者存在很大差距（图8）。在ICD置换术后有很大几率出现导线失效事件（图9）。
▲图5.心脏性猝死在全因死亡中的比例
▲图6.每年平均合理电击比例
▲图7.DANISH研究非缺血性心肌病患者猝死一级预防年龄亚组分析
▲图8.不同EF值患者ICD置换术后合理治疗比例
▲图9.ICD置换术后导线失效事件发生几率
所以，非常明确不需要置换ICD，因为目前为止没有系统性的权威解释。但是如果患者坚持又该如何？那我们应该认真、深入和患者交流以上证据，给予心脏MR检查评估心脏纤维化水平／危险分层。患者仍坚持，那么在条件允许的情况下才能进行。
问答2位专家发表完自己的观点之后，得到了现场听众热烈反响，纷纷对演讲者提出质疑或者向专家寻求解决方案。
Q1
首先，在取出设备之前肯定会进行MRI检查，如果之后不再植入设备，您如何与患者解释这一情况，患者是否会感觉没有保障？
GerhardHindrichs教授
我个人会将设备全部取出，我们有专业的团队进行系统的、完整的解释。
Q2
不知您是否看过Mayo医学中心的数据，结果显示在ICD置换术后每年有5％的ICD治疗，但并没有直接降低死亡率，您如何看到这一大型的随机临床研究？
AndrewE.Epstein教授
我个人认为这只是初步的结论，并没有深入挖掘，这是一个时间问题。在过去十年间，死亡率的下降、猝死发生率的下降，这不是单纯的一个评分就能解释，要具体情况具体分析，我不久之前也接收了以为类似的患者，但我并没有更换设备。我们要明确ICD设备并不是决定死亡率的唯一标准。
Q3
就患者意愿问题，我们知道患者只有在关闭设备之后才能真正了解是什么感受，如果患者要求我取出设备，我会将设备先关闭，6个月之后再取出设备，但实际上半数的患者不让我关闭设备。所以我想问的是，即使在情感上我们所做的是正确的，又该如何与患者的家属进行解释？
GerhardHindrichs教授
我非常同意您的观点，对于患者及其家人而言，先关闭设备，几个月之后再取出是非常好的建议，这一点就如AndrewE.Epstein教授所说的要根据患者个体化情况来决定。此外，我们不能忘记，临床研究的结果只是一组数据、是一个概率，并非对于每位患者而言都是％发生的事情。
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