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小儿麻醉中的错误从过失中我们能学到什么

小儿麻醉中的错误：从过失中我们能学到什么？

作者：SamuelWald

1患者损害的发生率

年，与麻醉相关的心搏骤停发生率在婴幼儿为1/，儿童为1/，成人为1/。最常见的原因是缺氧和乙醚过量。年幼患者心搏骤停的风险肯定更高，因此有可能得出这样的结论，即错误有夸大效应。年，七个机构公布了73例小儿心搏骤停病例和病因，其死亡率为33%：

●呼吸50%

●低血容量28%

●药物18%

●空气栓塞4%

此外，美国麻醉医师协会一份结案的麻醉事故索赔评估报，告比较了小儿和成人索赔（例索赔），其中10%患者不足15岁（例）。小儿患者死亡率更高，更容易出现呼吸问题，支付的费用更高。但认为其是可预防的。这再次强调了小儿麻醉发生错误是导致患者受损的前提。

美国小儿围手术期心搏骤停（POCA）登记署从年开始在志愿者机构登记以明确小儿心搏骤停的原因和预后。自年至年，北美63家机构评估了例患者。其发生率为每例小儿麻醉1.4例，死亡率为26%。一项二次队列研究分析了~年间68家机构报道的例围手术期心搏骤停，结论是49%与麻醉有关（例）。在那些麻醉相关的病例中死亡率基本为28%。例中有55例死亡，其中91%为ASAⅢ~Ⅴ级，36%为急诊病例（ASAE），年龄与死亡率无关。有趣的是，心搏骤停患者没有一例死于呼吸原因。

小儿围手术期心搏骤停登记署分析了患心脏疾病的亚组患者，死亡者和幸存者的复苏时间分别为53min和6min。这意味着在紧急复苏阶段快速恢复患者的自主循环可能与存活有关。本组死亡率为33%，而无心脏病患者死亡率为23%。死亡率最高的是主动脉狭窄患者（62%），其次是心肌病患者（50%），最低的是诊断为单心室的患者为25%。

那么，从麻醉相关因素和可能与小儿心搏骤停有关的错误中，我们能学到什么？首先，重要的是识别高风险状况：

●高风险状况

●之前为早产儿

●气道高敏感

●低血容量

●心脏病

●放置中心静脉导管

●心搏骤停的患者风险因素

●与年龄成反比（30天最高）

●手术部位：心脏、血管、腹内

●ASA分级（Ⅲ~Ⅴ级）和急诊手术

●预计ASA分级越高心搏骤停后死亡率越高

为进一步保障患者安全和预防小儿麻醉中的失误，小儿麻醉学会（SPA）创立了安全苏醒登记处以明确小儿麻醉期间为何发生严重事件。在这项登记中最常见的是用药错误。错误的类型为10倍剂量给药和用错药。在该数据库中发现，婴幼儿心搏骤停或接近停搏的病例与输长时间库血所致的高钾血症有关。由于安全苏醒登记处的倡议，小儿麻醉学会进行质量改进以减少用药错误，包括建立安全用药关键驱动因素列表。安全苏醒登记处的建议包括：

1）继续强调用药前和用药时反复核对注射器内容物和剂量的重要性。

2）备好药物注射器：考虑用标准的手术室色码贴上第二个标签。

3）考虑使用市售的预充式注射器。

由于用药错误和后续危害使接受紧急救护的小儿患者有更高风险。其他可能最大程度降低该风险的策略包括提高用药者对错误原因和预防的意识。如果坚持下去，教育能减少错误的发生。

总之，由于美国从氟烷到七氟烷、心脏手术采用大剂量阿片类药物、改善监护和包括小儿麻醉医师在内的儿科环境的创立等变化，就心搏骤停而言其预后得到了改善。高风险状况的识别也有助于预防损害。一个可能的例子是为高危磁共振成像患者实施全身麻醉。

2为什么会发生错误？

Cote等人分析了一个与小儿镇静有关的不良事件数据库。不良镇静事件和不良预医院基础设施不足有关。医院基础设施与预后的改善息息相关。无论场地如何，无法使用脉搏血氧饱和仪将直接导致不良预后。

错误很少与个体有关，但不称职和粗心可能提示与个体工作的系统缺陷有关。为了了解错误，必须弄清楚错误的来龙去脉，然后才能修正系统中不完善的部分。

事故不一定是现有流程的故障所致，但也可能是一个复杂系统正常运作的结果。将不可避免地要在安全和其他目标间进行权衡，特别是在不确定或不熟悉的情况下。

为此，美国麻醉学委员会（ABA）倡导采用基于模拟的临床实践表现与评估。这可以作为一个情景学习的机会来评估和改善危机管理领域的实践。模拟课程注重团队合作、沟通和逼真的患者监护方案，并设计用于激励改善实践。

3错误预防策略

在某些情况下，由于偏差和/或启发，错误也可以是自然“认知的”，可加速诊断。然而，去偏差策略可用于减少认知错误，参与者以此可以提高对错误倾向的洞察和意识。这可以通过反射性启发途径和减少对记忆的依赖完成。通过采用模拟和反馈技术的特定训练，可以在安全环境下识别和听取认知错误和偏差。其他方法包括使复杂的任务简单化、最小化时间压力和重点不放在责备上。例如，使处方更简单能减少用药错误。

在当前系统中，由于个人害怕对象的变化，仍存在其他一般障碍。责任分散也可导致不安全环境或事件。领导者有责任辨别和调查错误并落实系统更改，因此，缺乏强有力的领导也是一个安全障碍。在不安全的环境中，各级人员应负有责任并经适当辅导。当无法上报事件时，特别是如果该事件未对患者造成损害时（“有惊无险”），可能是特别有问题的。依赖自我报告的系统是根本不可靠的。

1年H.W.Heinrich在观察和实施分析制造业伤害后发表了工业事故预防。在对大量伤者监督和检查后，他能总结各种损害源的发生率。一般来说，他将事故按发生率分为三类：

●重伤：0.%

●轻伤：0.08%

●无伤：90.9%

无伤类事故相当于“有惊无险”。这类错误仍发生了并有可能造成损害，但其他机制阻止了损害发生。理论上，如果预防了所有有惊无险事件，那么也可能预防了轻伤和重伤。

本着这种精神，医院建立了一个电子匿名安全报告系统。经过与之前用的系统前后三个月的比对，报告窗口创立前3个月内有4例事故报告，而窗口创立后3个月有例事故报告。在这两段时期间事故的数量不可能发生如此戏剧性地变化，但同样事件的真实发生率大幅增加了。现在它用于前瞻性识别风险行为，并提供数据旨在促进质量和过程的改善。

（译：万里月校：朱文忠）

专题讲座：小儿麻醉的潜在风险（王炫、张建敏教授）

第二医院麻醉科介绍

第二医院麻醉科由王景阳教授创建于年，经过半个世纪的不懈努力与奋斗，医院麻醉科已成为在国内具有一定规模和重要影响力的学科。科室已形成了以临床医疗为主体，科研、教学并重的“一体两翼”式综合发展模式。亚学科专业齐全有序，学科人才梯队建设完备，在临床、教学和科研等领域均完成了大量工作。

科室目前为全军麻醉学与危重病医学中心、上海市麻醉住院医师和专科医师规范化培训基地，是麻醉学硕士和博士学位授予单位。年，科室入选国家临床重点专科军队建设项目和上海市重要薄弱学科建设计划。目前，医院麻醉科在复旦大学版麻醉专科排行榜上位列全国第11名。

科室目前已形成了临床麻醉、ICU、疼痛诊疗、麻醉学教研室、麻醉学实验室等亚专科齐全的综合布局。坚持“一切以患者为中心”的服务理念，现有医疗人员人，正高职称3人，副高职称14人，中级职称28人；博士学位22人，硕士32人，麻醉护士19人，工程技术员3人。团队业务技术精湛，密切协作，作风优良。

科室目前有手术室47间，住院患者年手术量5万例次，其中，智能臂辅助腹腔镜手术麻醉年均余例，各种心脏与大血管手术麻醉0余例；还参与门诊无痛消化内镜、支气管镜及计划生育的麻醉保障工作。中心ICU病房床位22张，收治以外科为主的各类危重患者0余例/年。常年开设疼痛门诊，实施各类痛点阻滞、超激光治疗、超声引导下神经阻滞等余例/年。

目前承担麻醉学专业博士、硕士、学士和麻醉科住院医师规范化培训与专科医师培训以及进修医师的教学工作。我科为博士后流动站，有博士研究生导师3人，硕士研究生导师7人。主编或副主编著作30余部，其中包括国家“十一五”、“十二五”重点图书三部。科室已形成脓毒症和神经病理性疼痛两大科研主攻方向。近5年累积获得国家自然科学基金21项，省部级基金10项，总科研经费约0余万元。科室拥有m2的麻醉学实验室，已发表SCI收录论文60余篇，5分以上SCI论文13篇。

我们将奋力发展，持续建设，在医疗、教学、科研、学术及人才培养等方面，形成关键性突破，带动学科的跃进式发展，力争国内一流、国际先进，我们的目标是建设成为综合性的围手术期处理科（departmentofperioperativemanagement）。

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