剖宫产术中缩宫素应用的再认识

目前，剖宫产术中的缩宫素应用尚无统一标准，相关指南也未明确最佳剂量和最佳输注速度，这给麻醉科医生的工作带来困扰。

缩宫素应用背景

▽

　大剂量缩宫素应用的危险性　

~年，2名英国产妇死亡，后续调查显示，产妇死亡与静脉注射10U缩宫素引起的心血管系统并发症有关。无独有偶，～年，南非学者Dyer报道了5例缩宫素引起的产妇死亡事件，其中1例就是在急诊剖宫产术中，静推10U缩宫素后直接导致产妇心脏骤停的案例。由此可见，缩宫素静脉大量推注具有很高的危险性。

　缩宫素的应用现状　

全球范围内，临床医生使用缩宫素的剂量和给药途径，可谓五花八门。Wedisinghe等人调查发现，单单缩宫素的预防性用药在英国就有38种不用方案。医院，缩宫素预防性用药的剂量和给药途径，也是参差不齐。大剂量缩宫素可引起血压下降、恶心呕吐、心律失常、ST段改变和水中毒等严重不良反应。目前为止，国际上还没有统一的剖宫产术中缩宫素应用的临床指南。剖宫产术中缩宫素的用量存在很大分歧，缩宫素最小有效剂量为0.35U，最大剂量为40U。在临床工作中，还有产科医师忽视产妇生理状态的改变，习惯于一次性大剂量应用缩宫素（如20U宫体注射，再加20U静脉注射）。综上，缩宫素在剖宫产术中应用的合理剂量、恰当时机、给药途径，亟需规范统一。

缩宫素应用再认识

▽

　缩宫素的药理作用　

缩宫素与血管加压素有相似的化学结构和组成。大剂量缩宫素能直接扩张血管，引起血压下降、心动过速等不良反应；严重时可导致低钠血症、意识障碍、抽搐、甚至昏迷。缩宫素静脉注射即刻起效，半衰期为3～12分钟，20分钟后效应逐渐减退；肌注2～3分钟起效，作用可维持0.5小时。缩宫素的临床使用评级为：宫颈注射＜肌肉注射＜宫体注射≤静脉注射（BrJAnaesth，）。因而，缩宫素静脉注射时临床应用效果最好。

　缩宫素对循环的影响　

缩宫素会对产妇循环产生较大影响。一项于年发表在BritishJournalofAnaesthesia的文章报道，分次推注0.5～5U缩宫素均会导致产妇血压显著降低（BrJAnaesth，）；年BJOG刊文，与静脉注射10U缩宫素相比，术中静脉注射5U缩宫素较少引起产妇心电图ST段改变；也有研究者指出，对于无论是否接受剖宫产手术的产妇，静推10U缩宫素都会引起血压下降、心率增加、ST段改变（BrJAnaesth，）。

采取什么措施可否避免剖宫产术中应用缩宫素导致的循环改变吗？Rumboll等人认为，术中静脉注射3U缩宫素之前即刻静脉注射去氧肾上腺素50μg，并不能防止产妇出现低血压和心动过速（IntJObstetAnesth，）；Dyer等人提出，术中静脉注射2.5U缩宫素＋去氧肾上腺素80μg，能减缓缩宫素所致的血流动力学不稳定，但不能消除（Anesthesiology，）；Weale等人则表示，缩宫素静脉注射的速度是关键，其次才是缩宫素的用量（Anaesthesia，）。

　缩宫素使用的剂量　

不同国家缩宫素的推荐剂量　不同国家对缩宫素的推荐剂量不同。世界卫生组织（WHO）推荐一次性静脉注射或肌肉注射10U缩宫素；英国皇家妇产科医师学会推荐5U静注，可根据需要重复给药，或以10U/h速度持续给药；美国妇产科医师学会推荐10～40U经静滴或10U经肌肉注射；中国妇产科学组推荐，10U宫体注射＋10～20U静滴。实际上，缩宫素有效收缩子宫的剂量远小于上述推荐剂量。

数字3原则指导用量　针对缩宫素的使用剂量，Tsen提出了“数字3原则”。“数字3原则”即：①3U静脉负荷剂量（注射时间＞15秒）；②3分钟后进行评估，3U补救剂量，总共给3次（初次剂量＋2次补救剂量）；③3U/h缩宫素维持（30U/L，ml/h）×8h；④如果效果不佳，选择其他3种药物如麦角新碱、卡前列腺素、米索前列醇等（InternationalJournalofObstetricAnesthesia，）。“数字3原则”医院广泛应用，Kovacheva等人对比“数字3原则”和标准方法后得出结论，两种缩宫素使用方法都能产生良好的缩宫效果，但是在“数字3原则”指导下的缩宫素用量更少（Anesthesiology，）。也有学者指出“数字3原则”的不足指出：Weale等人认为，“数字3原则”不完善之处在于其既没有说明静注缩宫素的速度，也没有明确指出在择期剖宫和顺产中转剖宫产产妇之间缩宫素用量的差别（Anaesthesia，）。

缩宫素合理剂量探索　除了“数字3原则”，还有学者对缩宫素的合理使用进行探索。Carvalho等人在择期剖宫产术中发现，维持产妇有效子宫收缩的术中静脉注射缩宫素90%有效浓度（ED90）=0.35U（给药时间＞30秒，ObstetGynecol，）；Balki等人计算了已经接受缩宫素催产但因产程停止行剖宫产产妇的ED90［2.99U（1ml/5s，ObstetGymecol，）］；顺产中转剖宫产（IntrapartumCeasareanDelivery）产妇的缩宫素剂量需要增加，这可能与阴道分娩中应用缩宫素受体敏感度降低有关；加拿大学者GeorgeRB等人的研究显示，缩宫素的ED90为0.29U/min，该药物浓度相当于15U缩宫素加入IL晶体液中，医院常用浓度低一半，医院常用浓度（30U缩宫素加入50ml乳酸钠林格溶液）的1/4（CanJAnaesth，）。

缩宫素合理剂量总结　择期剖宫产术中合理的缩宫素使用剂量为：1～2U缓慢静推（＞30秒）然后5～10U＋0.9%生理盐水ml，持续静滴；急诊剖宫产术中合理的缩宫素使用剂量为：2～3U缓慢静推，随后10～15U缩宫素＋0.9%生理盐水ml，持续静滴，假如此时子宫收缩欠佳，3分钟后可重复使用2～3U缩宫素，如果效果仍不显著，需要考虑及时更换其他类子宫收缩药物。全麻剖宫产中缩宫素的合理剂量，还没有推荐，除特殊情况外，可以参照急诊剖宫产手术的缩宫素剂量。

　缩宫素使用的时机　

缩宫素的使用时机在延迟钳夹脐带后，还是胎儿前肩娩出后或者胎盘娩出后？已有研究表明，三种使用时机对出血量影响没有差异，在延迟钳夹脐带后使用缩宫素并不增加产后出血的风险。总体而言，推荐促宫缩药物最好在胎儿完全娩出后使用。

表1择期和产时剖宫产术中促子宫收缩剂的推荐剂量方案

　缩宫素的给药途径　

目前围绕缩宫素给药途径展开的研究较少。尚无证据支持宫体肌注缩宫素的做法比静脉输注更能有效促进子宫收缩。在抢救大出血产妇时，子宫体肌注缩宫素反而吸收缓慢。因而，不推荐剖宫产术中宫体肌注缩宫素。在静注、静滴、泵注这三种给药途径中，泵注的效果最好、副作用小。小剂量单次静注+持续静脉输注可能是目前最为推崇的给药途径（Anaesthesia,）。

缩宫素应用观点

▽

　缩宫素仍是一线药物　

缩宫素仍然是剖宫产术中使用的一线子宫收缩药。巴西学者指出，5～20U缩宫素静滴是剖宫产手术常用的子宫收缩给药方法，尽量避免10U缩宫素静滴用于低血容量和心功能不全的产妇；如果高剂量或长时间使用缩宫素可能导致缩宫素受体脱敏和治疗无效；在缩宫素不能产生持续子宫张力的情况下，应尽早使用其他子宫收缩药物，如麦角新碱和卡前列素氨丁三醇等（BrazJAnesthesiol，）。

　循证医学指导用药　

《国际共识声明：剖宫产术中促子宫收缩剂使用》指出：择期和产时剖宫产术中缩宫素的剂量需求存在显著差异，标准推荐剂量高于需求剂量，有潜在的急性心血管不良反应，建议先静注，然后再控制输注；对于有子宫收缩乏力高危险因素的产妇，建议增加缩宫素的剂量，具体给药推荐方案见表1；除此之外，共识建议剖宫产时在胎儿分娩后立即常规给缩宫素，顺产中转剖宫产的缩宫素剂量要求是低风险择期剖宫产术的几倍，因此对所有病例采用通用剂量并不合适。缩宫素快速大剂量给药有显著的副作用，较小的初始剂量+控制剂量的输注是最佳方法。对于有子宫收缩乏力和出血高风险的择期剖宫产产妇的缩宫素剂量需求缺乏研究，在这种情况下，可以采用顺产中转剖宫产时的剂量方案，但是剖宫产最佳剂量尚需进一步研究确认。

对于预防产后出血的一线、二线药物，不同官方机构也给出了建议（表2）。

表2官方机构剖宫产术中使用促子宫收缩剂建议

小结

综上所述，子宫收缩药存在天花板效应，其心血管不良反应呈剂量依赖性。目前的临床实践主要基于传统，而不是可靠的科学数据。现有证据表明，在不影响效果的情况下，缩宫素的不良反应可通过改变剂量和给药速率来减少。本文梳理的缩宫素应用再认识重点内容包括：①使用剂量：不推荐≥5U缩宫素静注；择期或顺产中转剖宫产建议初始缩宫素剂量分别为≤2U和≤3U；②使用时机：缩宫素建议在胎儿完全娩出后使用；③给药途径：缩宫素不能快速静注，建议≥30秒；④初始剂量后建议给予维持剂量，缩宫素推荐连续泵注，不推荐宫体注射。患有严重心脏疾病的妇女可能对缩宫素的不良反应非常敏感，她们的缩宫素管理需要个体化。

?

识别

转载请注明：http://www.mmbuc.com/xjbzl/11246.html