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经典重读妊娠合并心脏病如何管理妊娠期
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作者：吕籽漆洪波
所在单位：重庆医院产科
摘要
●妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发的心脏病）发病率约1%。
●妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因位居非直接产科死因的首位。
●妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，居我国孕产妇死因第2位，仅次于产后出血。
●年美国妇产科医师协会（ACOG）发布了“妊娠合并心脏病指南版”，参考该指南，结合《年ESC妊娠期心血管疾病管理指南》，通过分析、总结，形成本妊娠期心脏病指南解读。
一、熟悉妊娠期生理性心血管改变
1
血容量变化
●妊娠32周血容量变化达到高峰。
●单胎孕妇血容量会增加约40%，双胎孕妇血容量增加约67%。
●血浆容量和红细胞不成比例增加，是生理性贫血的原因。
2
B型脑钠肽(B-TypeNatriureticPeptide）
包括脑钠肽（BNP）、BNP前体(pro-BNP)、氨基酸末端-BNP前体（NT-pro-BNP）。心衰患者无论有无症状，血浆BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP水平均明显升高，并且随心衰的严重程度而呈一定比例的增高。BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。
指南建议：妊娠前有心律失常，心力衰竭病史（如扩张型心肌病和先天性心脏病）的孕妇，初次产前筛查应包含基线BNP水平，超声心动图及心脏风险分级评估（证据等级：B类）
3
心排出量(cardiacoutput)
●妊娠期妊娠24周心排出量达峰值
●产后心排出量增加——心衰风险增加
表现为活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等。
4
血压(Bloodpressure)
●血压表现为早孕期下降，孕晚期升高。
●子宫机械性压迫下腔静脉，导致静脉回流减少，因而虽孕期增加可无诱因出现体位性低血压和下肢水肿。
●产后48小时内，心率和血压逐渐下降，随着产后体液回流入血，产后3-6天血压可能再次升高。
指南建议：产后一周，监测产妇是否出现高血压以及与液体超负荷相关的并发症。
生理变化总结
二、评估妊娠合并心脏病患者能否怀孕
1
妊娠禁忌症
指南建议：瓣膜病患者不论妊娠期是否出现症状，均应该于心脏科进行心功能评估。
2
妊娠合并心脏病风险分级mWHO分级
具体分级方法详见指南全文（内容太多必须细读）
3
妊娠合并心脏病诊断
图1：妊娠合并心脏病的规范诊断流程
指南建议：
●孕期、产后出现呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常、肺水肿妇女应超声心动图检查，考虑是否有围产期心肌病
●心律失常孕妇，查超声心动图排除器质性心脏病
●孕期和产后胸痛考虑急性冠脉综合征，检测肌钙蛋白+心电图
4
常见心脏高风险孕妇管理策略
图2.孕妇心脏骤停抢救步骤
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