奏效后改服排泄较快的地高辛维持

严密观察心率与呼吸频率,第一产程中,每小时测一次;第二产程中每10分钟测一次

(6)产后至少住院观察2周,待心功能好转后始可出院出院后仍需充分休息,限制活动量严格避孕

4)消除损害心功能的各种因素,如贫血、低蛋白血症、维生素尤其是b1缺乏、感染、妊娠高血压综合征

(3)扩血管:心力衰竭时,多有外周血管收缩增强,致心脏后负荷增加,应用扩血管药可起“内放血”作用选用硝酸异山梨酯5～10mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg,每日3次

(4)镇静:小剂量吗啡(5mg)稀释后静脉注射,不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管,减轻心脏前后负荷作用,且可抗心律失常,常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救

3)进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食限制钠盐摄入,每日食盐3～5g以防水肿合理营养,控制体重的增加速度,使每周不超过0.5kg,整个孕期不超过10kg

1.终止妊娠的指征:原有心脏病的妇女能否耐受妊娠,原决于多方面的因素,如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时,,既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命,也要避免过多顾虑,致使能胜任者丧失生育机会凡有下列情况者,一般不适宜妊娠,应及早终止:①心脏病变较重,心功能ⅲ级以上,或曾有心衰竭史者;②风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞,或近期内并发细菌性心内膜炎者;③先心病有明显发绀或肺动脉高压症;④合并其他较严重的疾病,如肾炎、重度高血压、肺结核等但如妊娠已超过3个月,一般不考虑终止妊娠,因对有病心脏来说,此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠如已发生心力衰竭,则仍以适时终止妊娠为宜

(2)利尿:常用呋塞米40～60mg静脉注射,以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿可重复使用,但需注意电解质平衡

2)保持精神舒泰,避免情绪激动

1)限制体力活动增加休息时间,每日至少保证睡眠10～12小时尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定

【治疗措施】

(3)注意体温、脉搏、呼吸及血压变化,子宫缩复与出血情况

心力衰竭的诊治

2.继续妊娠的监护:心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤,而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节因此,加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭,而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项

心脏病孕妇的监护

(1)剖宫产:剖宫产可在较短时间内结束分娩,从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化,减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷此外,在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中,孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小然而,手术增加感染和出血的机会,手术本身也是一种负担因此,当存在产科原因时(如胎位异常、胎儿较大等情况),可适当放宽剖宫产指征,但仅于心功能ⅲ～ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况下,行选择性剖宫产术前、术中和术后心脏监护,术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施

(5)减少回心静脉血量:用止血带加压四肢,每隔5分钟轮流松解一个肢体半卧位且双足下垂可起相同作用

(1)继续用抗生素防止感染,以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生

妊娠期心脏病可分成两大类第一类为原先存在的心脏病,以风湿性及先天性心脏病居多,高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和产后心脏病少见第二类系由妊娠诱发的心脏病,如妊高征心脏病、围生期心脏病

2.产褥期处理要点:由于加强孕期及产时监护,患者多能顺利过关但是,若放松产褥期监护,则很有可能功亏一篑据统计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期

1.分娩方式的选择:心脏病孕妇的分娩方式,主要取决于心功能状态及产科情况

(5)心功能ⅲ级以上的产妇,产后不授乳哺乳增加机体代谢与液量需要,可使病情加重

(1)强心:应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况首选去乙酰毛花苷,用0.4mg加25%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射,需要时2～4小时后加用 0.2～0.4mg,总量可用至1.2mg亦可用毒毛花苷k,0.25mg加25%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射,需要时2～4小时后再注射 0.125～0.25mg,适当的洋地黄化量为0.5mg奏效后改服排泄较快的地高辛维持孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差,需密切观察有无毒性症状出现

2.治疗原则:产后心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同

1.早期诊断:心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度:心功能ⅱ级=轻度心力衰竭;心功能ⅲ级=中度心力衰竭;心功能ⅳ级=重度心力衰竭

右心衰竭通常继发于左心衰竭首发的右心衰竭见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄等临床表现主要起源于体循环静脉充血与静脉压升高:浅表静脉充盈、皮下水肿、肝肿大与触痛、发绀、腹水、胸水、心包积液以及肾、胃肠与神经系统障碍

(2)阴道分娩:心功能ⅰ～ⅱ级者,除非有产科并发症,原则上经阴道分娩心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比,无明显差别,但必须由专人负责密切监护临床后即选用抗生素预防感染,使待产妇取半卧位,并给吸氧如宫缩较强,阵痛难忍,可予以哌替定(杜冷丁)50～100mg肌肉注射;亦可采用持续硬膜外麻醉,既可减轻疼痛,又有利于第二产程的处理宫缩间歇期内,如心率>100 次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促,乃重度心力衰竭的先兆,应立即进行洋地黄化,静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷k待等宫口开全后、胎头高位适宜时,即行手术助产以缩短第二产程先心病有左至右分流者更应避免屏气动作胎儿前肩娩出后,立即肌肉注射吗啡10mg、缩宫素10u胎盘娩出后,腹部加压砂袋(1kg重)密切观察血压、脉搏及子宫缩变情况记录阴道出血量

(6)抗心律失常:心律失常可由心力衰竭所致,亦可诱发或加重心力衰竭,严重者应及时纠正快速房性异位节律,用电击复律安全有效,亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律(慢心律)、苯妥英钠,后者尤适用于洋地黄中毒者高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器,亦可静脉滴注异丙基肾上腺素

(2)曾有心力衰竭的产妇,应继续服用强心药物

(4)产后卧床休息24～72小时,重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量,并吸氧如无心力衰竭表现,鼓励早期起床活动有心力衰竭者,则卧床休息期间应多活动下肢,以防血栓性静脉炎

心脏病是心力衰竭的发生基础从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看,妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天,是心脏病患者最危险的时期,极易发生心力衰竭左心在血容量过多负荷下,较右心更快发生心力衰竭;右心则在静水压负荷下,较左心更快发生心力衰竭

心力衰竭的早期症状为:无其他原因可解释的倦怠,轻微活动后即感胸闷、气急,睡眠中气短憋醒和(或)头部须垫高,肝区胀痛,下肢水肿早期体征有:休息时,心率>120次/分,呼吸>24次/分,颈静脉搏动增强,肺底湿啰音,交替脉,舒张期奔马律,尿量减少及体重增加心电图v1p波终末向量(ptf-v1)阳性(-0.03mm·s或更深)胸部连续摄片(立位)显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗

首发的左心衰竭见于二尖瓣病、主动脉瓣病,及因动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左至右心内分流临床表现乃肺充血与肺毛细血管血压升高所致:呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进与肺活量减小而静脉压正常急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿

(1)减轻心脏负担:应注意以下几方面:

5)如需输血,多次小量(150～200ml);如需补液,限制在500～1 000ml/d,滴速 分娩期与产褥期的处理

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