您的当前位置：产后心肌病 > 心肌病病因 > 宋雷答疑和肥厚型心肌病病友一起踏踏实实
宋雷答疑和肥厚型心肌病病友一起踏踏实实
5月22日，在北京举行的“肥厚型心肌病病友会”上，中医院大内科副主任宋雷就肥厚型心肌病的基因诊断、家族遗传性猝死等方面做了讲座并和对病友们所提出的关于肥厚型心肌病的各方面的疑问进行了解答。以下为笔者整理的部分讲座和答疑内容，供大家学习和参考。
为什么肥厚型心肌病患者需要进行基因诊断？
肥厚型心肌病作为一种和遗传密切相关的疾病，是常染色体显性的遗传病，单基因突变致病，一旦与其相关的任意一致病基因发生突变，即可致病。遗传病的患病率并不低，在所有的遗传性疾病中有超过种直接或间接的累及到心血管系统，有将近种直接导致心血管病的病变（“致病基因”）。其具有隐匿性，传统医疗检测手段无法做到早期的确诊和鉴别诊断，可能只能在发病之后才能诊治。这类疾病与青壮年猝死、致死性的心律失常、心力衰竭等恶性结果密切相关。肥厚型心肌病是导致30岁以下年轻人猝死的主要原因之一。
到目前为止，已经发现26个肥厚型心肌病的致病基因，经过严格、认真的筛查，找到基因突变的比率达到70%。其外显率与年龄相关，有一部分携带突变的病人，年龄越大越能发现。
因缺乏早期诊断的手段，很多患者在生育时不知道自己患有此类疾病，使得这种致病基因进一步往下一代传递。肥厚型心肌病作为一个常染色体显性的遗传病，每一个患病的人都有50%的几率会把疾病传染给下一代。如果能早期确诊的话，临床医生能够采取相关的手段进行早期的诊治。早诊断，早治疗，能够有效的预防猝死。基于这一点，美国和欧洲的心脏病学会已明确将基因检测纳入了肥厚型心肌病诊断和治疗指南上。
如何判断肥厚型心肌病的家族遗传性？
除就医患者本人(先证者)以外，三代直系亲属中，有一个或以上被确诊的患者。先证者家族中，没有临床患者，伴或不伴有辅助检查异常，但在两个以上的家系成员发现携带同一基因，同一位点突变，符合以上任何一条均可诊断为患病家系。
所有的患者都适合做试管婴儿来进行遗传阻断吗？
尽管目前已经有通过试管婴儿来进行遗传阻断的方法，但宋雷表示，基因诊断并非万能，不是所有的希望都能够通过试管婴儿来实现，我们一定要客观地看待自己的病情。肥厚型心肌病是单基因遗传的，完全没有症状没有临床表现，全球20年的分子遗传学的进展，通过基因检测就可以诊断出60%~70%，这是非常难得的进步了。当患者拿到检测出的基因突变证据去做试管婴儿，是有的放矢的。但如果患者恰恰是那30%~40%，医生找不到靶点，不知道该把哪个不好的基因敲除掉，花钱做试管婴儿也是徒劳。
对于某些检测出明确致病基因突变位点的患者，医生积极地推荐大家去尝试试管婴儿，因为患者的突变非常明确，这项技术本身不存在任何问题，在明确诊断、身体状况允许、家庭经济能力能够承担的情况下，可以进行这样对后代有益的尝试。
基因检测在疾病的诊断上具有哪些优势？
基因检测在缺乏家族史、病史、临床症状、常规实验室和器械检查证据时，对确诊和协助诊断肥厚型心肌病都是非常有优势的。一个是特异性很高，一旦明确致命的基因突变，就能够百分之百确诊，另一个它能做到早期诊断，在症状出现之前，心电图和心超出现异常之前就可以诊断。同时基因突变型对患者而言有助于判断良恶性临床转归和预后。能够及时发现这些致病基因的话，对年轻未发病的家族成员能够做到早期筛查；对家族里的突变携带者，可以及时的随访、评估和预防治疗。对产前诊断和选择性生育提供遗传指导。对最终的基因治疗也提供了宝贵的资料。
除了遗传，还有什么原因会导致肥厚型心肌病？
有些肥厚型心肌病患者并非是从父母那遗传下来的，也可能是病人自己胚胎发育期个体的基因变异影响了胚胎发育引起了这种疾病，但这种基因变异叫可遗传变异，只要个体出现这种可遗传的变异，就可能继续往后代遗传。环境因素对这个疾病是没有致病性影响的，但可能会影响病程，基本病因仍然是基因变异。
肥厚型心肌病最常见的遗传方式常染色体显性遗传，很少一部分是隐性的，这有可能出现隔代遗传的情况，而且很可能是夫妻俩各携带一个基因突变，生出来的孩子恰巧携带了父母双方不好的基因，这个比例是很低的。
如何进行猝死的分层和评估？
在所有高危猝死性心血管疾病中（包括冠心病、心肌梗死、猝死），单基因遗传性心血管病的猝比例占了近三分之一，而在30岁以下年轻人猝死中，超过80％的人是由于各类单基因遗传性心血管疾病导致的，仅肥厚型心肌病就占50%，占非常大的一个范围。
那么哪些患者猝死的风险比较高呢？宋雷大夫介绍，已经有了室颤、室速或心脏骤停史，有猝死家族史；Holter检查记录到非持续性室速，最大室壁厚度≥30mm，左室流出道压差≥50mmHg，运动时血压不升反而下降，核磁共振检查钆延迟显像发现心肌延迟增强。这些因素提示患者有猝死的风险，有可能需要安装ICD。因此，做心超、Holter、磁共振等一系列检查来评估病情、进行危险分层是非常重要和必要的，有了这些检查依据医生才能够决定是更积极的还是相对保守一些。
宋雷对患者们表示，肥厚型心肌病的猝死并没有大家想象的这么严重，不要太过紧张。有研究统计，患者中发生猝死的病人总体上仅占6%，但因为猝死多发生在青壮年病人身上，对家庭和社会带来的影响很大，所以引起了人们的格外重视。不要因为过度的担心而降低了生活质量，要过正常的生活，但平时要注意监测自己的心率、血压和出现的症状。其实有相当一部分患者通过积极的治疗和诊断，和正常人的寿命没有区别。
对于遗传性猝死有哪些对策？
除了对患者认真地做临床评估外，同时还要对患者的家族要进行筛查，从患者到直系亲属，临床检查到基因检测，进行家族精准化管理：患者本人如果已经做了基因检测，发现自己携带的是哪一种致病基因，那他的家族的一些成员进行致病基因的筛查，也能够早期发现家族哪些成员携带这些基因，哪些人是高危的，对这些成员进行随访，早诊断，早干预。对有猝死风险患者可植入ICD预防猝死。
未成年人肥厚心肌有可能逆转吗？
随着青春期的成长发育，患有肥厚型心肌病的孩童的心脏也在成长发育，在心脏本身的增大过程中，心肌的肥厚有可能出现逆转，但做不到真正把肥厚心肌消除掉。一些研究机构已经发现了一些特定的靶向药物能够遏制心肌肥厚，但在不久的将来也许会应用到临床当中，但目前还没有成熟的方法。
宋雷认为，对于年龄特别小的患者和和处于青春期但没有特殊症状的患者，不建议吃药，但一定要定期做检查评估病情。这也是为什么强调要做基因诊断。基因诊断对于一个老年人来说意义并不大，它的意义在于通过对病人的诊断，通过家族筛查发现家族中没有发病的携带基因突变的年轻人，诊断早治疗，提供其婚姻和生育的指导。不至于像今天这样，好多病人发现病情时都已经肥厚到一定程度，已经出现了梗阻，已经有过晕厥，已经出现过猝死。对于携带基因突变的孩子来说，通过定期的随访，能够及时发现病理的改变，及时采取治疗措施。任何事情都要防患于未然，治病于未治。
为什么医生不给我做运动后激发心脏超声？
压差是患者是否需要做手术的一个重要的指征。有些肥厚型心肌病患者具有隐匿性的梗阻，静息状态下不存在压差，一活动就出现较大的压差。在做心脏彩超前让病人做深蹲运动是为了看其有没有隐匿性的梗阻存在，如果存在，医生可能会建议采取比方说手术这样更为积极的方式来治疗。
是否需要做运动激发，要根据医生的建议来进行。如果医生认为梗阻完全不存在，那就没有必要让患者做运动后激发的心超。而很多医院和医生没有让患者做运动激发心脏超声也存在着一个伦理问题，因为做这样的检查项目是有风险的。医院都有能力开展这样的项目，有的病人可能在做下蹲的过程中出现晕厥，这需要有非常好的急救团队来应对这样的突发情况，医院才能够做这样的心超项目。
做了外科手术以后心肌还会出现再次增厚吗？
肌切除手术和酒精消融术两者本身都有复发的可能，但这是有个体化差异的，不是每个病人都会出现。目前心肌切除手术的复发率更低，如果手术做到位，确实能够解决梗阻问题。外科手术切除比较彻底，目前没有遇到过手术切除后心肌再次增厚的情况，但不保证以后不会有。而且从文献报道来说，这样的比例也是非常低的，但是也可能会有特殊的情况存在。
此次肥厚型心肌病病友会期间还召开了“中国精准心血管病医师联盟”筹备座谈会。宋雷表示，肥厚型心肌病涵盖内容比较广泛，对肥厚型心肌病的精准医疗，很可能是全世界心血管疾病中精准医疗的第一个成果。精准心血管病学学组是一个全国性的学组，筹备成立遗传性心血管疾病诊治联盟旨在建立一个以肥厚型心肌病为契机的中国精准心血管病医生联盟，在全国建成一个统一的、标准化的诊断、治疗及遗传咨询网络。宋雷表示：“虽然目前肥厚型心肌病的诊治无法做到全国一盘棋，但我们已经开始在做这件事情了。做医生做一辈子最大的愿望是把病人治好，我们跟病友一起踏踏实实地迈出一小步，我们在肥厚型心肌病的诊治上可能就迈出了一大步。”
