用药选准适应证，掌握细节，硝酸甘油才能

“硝酸甘油可通过增加冠状动脉供血，达到抗心绞痛的作用。此外，也可通过扩张其他动脉、静脉，使外周血管阻力下降，减轻心脏的前后负荷，从而减轻心脏的负担。硝酸甘油是抗心绞痛的特效药，是冠心病患者发病时急救的必备药品，因此被称为“救命神药”。正是因为硝酸甘油的“奇效”，导致很多患者只要胸痛就吃硝酸甘油，事实上，对于胸痛一定要注意鉴别，以免服用硝酸甘油后导致病情加重。另外，即使是心绞痛，服用硝酸甘油也应注意其应用细节，以便发挥其应有的疗效。服用硝酸甘油的前提：确认胸痛为心绞痛所致典型心绞痛的特点使用硝酸甘油前，首先应判断这次胸痛发作是否是心绞痛。典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛，出现在胸骨后，可放射到心前区和左臂。阵发性指突然发生，休息或用药后持续一会儿症状就能消失。心绞痛的部位有时会发生“偏离”，出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩胛部或右前胸。发作时可能感觉压榨痛或闷胀，甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感。判断是否为心绞痛的参考因素以下因素对于心绞痛诊断具有重要意义：病史一般来说，人体内供应心脏的血管(冠状动脉)发生粥样硬化狭窄或痉挛，心脏血液供应减少，就会出现心绞痛。如果患者既往已经确诊冠心病甚或心肌梗死，则发生胸痛后应首先考虑心绞痛，即便胸痛很不典型。因为有相当一部分患者(可高达近1/3)表现为不典型的胸痛，在糖尿病患者、老年患者中甚至可以无明显胸痛。高危因素男性年龄＞55岁，女性年龄＞65岁，高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等都是冠心病心绞痛的高危因素，也就是说，这些人容易得冠心病、心绞痛，发生胸痛应首先考虑心绞痛。发作前的诱因心脏负责对全身组织器官供血供氧，其中包括供养自己的冠状动脉。在过度劳累、剧烈运动、精神紧张、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等因素影响下，流到冠状动脉的血液会突然减少，就可能发生心绞痛。因此，在这些诱因下发生的胸痛要考虑心绞痛。掌握用药细节才能起到应有疗效用药方式要恰当在正确选择硝酸甘油后，其应用方法及细节对于疗效至关重要。一般来说，舌下含服硝酸甘油1～2min即能起效，作用时间可维持20～30min。而口服给药起效时间长、疗效差，故不可取。因而在急救时用药方式一定要舌下含服。含在舌下略有烧灼感，这恰恰是药物有效的特征。用药姿势要摆正在用硝酸甘油时坐着为好，坐着含药比躺着、站着都好。直立时用硝酸甘油可出现头晕、低血压，甚至晕厥；躺着用药时，因回心血量增加导致心脏负担加重，从而影响药物疗效。不可大剂量应用若硝酸甘油服用不当，不但不能抗心绞痛，反而还可引起心绞痛。这与硝酸甘油的作用机制有关。硝酸甘油具有舒张血管的作用，一旦患者服用硝酸甘油的剂量较大时，外周血管中血液容量加大，回心血量相应减少，从而引发交感神经兴奋，使心率加快、心肌收缩力增强，心肌的耗氧量增加，进一步加剧甚至诱发心绞痛。因此，急救时最多连续含服3次。在出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔5min后再含1次，最多可连续含服3次，若疗效仍然不明显，不可继续含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢发冷等症状时，极可能是急性心肌梗死发作。不可长期应用硝酸甘油是三硝基药物，舌下含服和静脉输注均只能作为急救应用，不宜长期服用。长期服用可选用单硝酸异山梨醇酯，1次/d口服即可。但应注意长期口服硝酸盐类药物也可产生耐药性。当人体对硝酸盐类药物产生耐受性时，硝酸甘油扩张血管和解除痉挛的作用在急救中不能有效地发挥，冠状动脉持续性痉挛不缓解，会引发严重后果。短效、长效要分清硝酸甘油在1天之内可多次应用。但是如果1天内心绞痛发作数次，应服用长效或中长效硝酸酯类药品，如异山梨酯(二硝基)、单硝酸异山梨酯(单硝基)，以维持长期疗效，防止心绞痛复发。用药剂量要正确初次含服硝酸甘油时应从小剂量开始，一般为0.3～0.6mg。药品存放应避光硝酸甘油的性质不稳定，遇空气或光线缓慢分解失效，应用棕色药瓶避光保存。药勿装在贴身口袋里心绞痛患者要随时携带硝酸甘油，但最好不要把药装在贴身的衣服口袋内，由于受体温影响硝酸甘油较易分解；若密闭再不好时，更易失效。因此不要大量存放。注意日期勿失效硝酸甘油通常在生产日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，3～6个月就可能会失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。有些患者要禁用或慎用青光眼患者对于青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应用硝酸甘油后会使眼压进一步升高、眼痛加剧，甚至出现更严重反应。如非用不可，则需密切监测眼压及症状。已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可使用，但需定期监测眼压。如用药后发生了视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光流泪等不适症状，应立即到眼科就诊。低血压患者低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低。尤其在体位突然变动时更易发生。脑出血、颅内压增高患者硝酸甘油可扩张脑血管，会使原有病情加重，因此脑出血、颅内压增高患者应慎用硝酸甘油。肥厚型梗阻性心肌病患者硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。正在应用西地那非的患者由于西地那非(万艾可)能增加硝酸酯类药的降压作用，因此2种药物不能一起服用，以免引起严重低血压甚至猝死。作者：张海澄（医院心脏中心）排版：刘清华

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