病例挑战急性心梗还是登革热心肌心包炎

近期，来医院的Ramanathan博士等在Circulation杂志报道了一则病例，该患者是急性心梗还是登革热心肌心包炎呢，一起来看看吧。

病例报道

患者，女，33岁，因「眩晕（持续时间不详）」入我院急诊科，患者自诉4天前出现发热和呕吐，现已完全缓解，余无特殊不适。

体格检查发现患者低血压，予3L液体复苏后血压仍低（平均动脉血压45mmHg）。实验室检查结果显示患者白细胞计数4.6x10^9/L，淋巴细胞0.47x10^9/L，血小板89x10^9/L。

心电图检查下侧壁导联ST段超急性期改变（图1），经胸超声心动图检查显示左心室严重功能不全（射血分数约为20%），中度心包积液，无心包填塞（图2）。肌钙蛋白I水平为9.3ug/L（正常参考范围0.ug/L），12小时后升至11.3ug/L。

图1：心电图示ST段超急性期改变

图2：超声心动图检查结果

根据患者病史、生化指标和心脏超声检查结果，诊断为病毒性心肌炎，并转至重症监护室观察，考虑早期机械性心脏支持。

进一步检查登革热非结构蛋白（NS1）抗原阳性，病毒血清型为2型（DEN-2）。心脏MRI检查显示左心室收缩功能严重受损（射血分数19%，心指数1.12L/min/m2），心腔中部和心尖部心外膜下弥漫性钆对比剂延迟增强和中度心包积液（图3）。

图3：心脏MRI检查结果

患者病情进一步恶化，出现缺血性肝炎和双下肢瘀点，血小板降至49x10^9/L，然而多次红细胞比容检查维持稳定，提示无进行性出血。鉴于患者严重急性心衰，启动无创通气并予强心药治疗。

5天后，病情好转，停用强心药，转至普通病房。复查超声心动图显示左室功能明显改善（射血分数65%），无心包积液（图4）。

图4：复查超声心动图检查结果

病例讨论

登革热是一种病毒感染性疾病，登革热病毒包括4种血清型（DEN1、DEN2、DEN3和DEN4）。疾病主要流行于南亚、东南亚、拉丁美洲和非洲等地区，约40%热带和亚热带居民属于登革热高危人群。登革热起病急，典型登革热分为三个阶段：急性发热期、极期和恢复期。

登革热罕见累及心包，但也曾有登革热心包炎病例报道，重度登革热可导致心包积液。目前，登革热心肌炎具体发病率尚未明确，其可模拟急性心肌梗死，表现为心梗心电图变化和心肌标志物水平升高。

心脏超声通过评估心功能有助于指导难治性休克早期管理，心脏MRI则是确定心肌是否受累的有效检查手段。

目前，重度登革热无特异性治疗措施，主要依靠充分支持治疗，包括液体复苏等。容量负荷过重增加登革热心肌病复苏期间死亡率。

研究表明，近4%休克患者除了液体复苏之外，还需强心药物治疗，强心药或血管升压药物用于治疗威胁生命的低血压或心源性休克。

目前尚无证据支持使用特异性抗病毒药物、激素或免疫球蛋白治疗登革热心肌炎，早期诊断、充分液体复苏和强心药支持联合密切监测是重度登革热心肌炎的基础治疗方法。

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