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指南刘文玲解读2017美国晕厥指南
在美国晕厥指南解读的第一部分（刘文玲解读美国晕厥指南（1）：初始评估与处理），中国心脏联盟晕厥学会主任委员、医院刘文玲教授主要阐述了晕厥的初始评估与处理。指南解读的第2部分，则涉及晕厥初始评估后的进一步评估与诊断。
在对晕厥患者进行初始评估后，应根据患者的临床表现和危险分层，根据需要和相关检查的功能，选择相应的检查方法。大撒网式的进一步检查既浪费资源也不见效果。美国新指南对晕厥的进一步检查给出了恰当的建议。晕厥的进一步评估和诊断流程见图1。
图1.晕厥的进一步评估和诊断。
美国新指南指出，晕厥的心血管病因很常见。存在明显的心血管病，晕厥常常与心血管病因相关，预后不良。因此，在对这部分晕厥患者的评估和处理中，心血管检查是至关重要的部分。另一方面，心血管检查中的异常发现可能与晕厥本身无因果关系，这一点很重要。确定这些异常的意义、与晕厥的因果关系，以及是否治疗，这些均需要临床判断和选择恰当的心血管检查。
一.影像学检查
如果怀疑结构性心脏病，经胸超声心动图可能有助于某些晕厥患者的诊断。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对某些患者可能有用。
除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑晕厥由心脏疾病引起，否则常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估。
二.运动试验
对于劳力性晕厥或先兆晕厥，指南首次对运动试验的价值做了较全面的阐述，认为运动负荷试验在某些患者中有助于明确晕厥的病因。多种疾病可导致劳力性晕厥，包括结构性病变（如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄）、冠状动脉异常、肺动脉高压，以及离子通道病，如长QT综合征（LQTS）（1型）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。
为了诱发症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）而进行平板运动试验，必须非常小心，应在有高级生命支持的条件下进行。
三.心电监测
心电监测常用于评估心悸或间歇性心律失常。监测系统的选择和监测时间应该考虑到事件被监测到的可能性，以及患者不能主动触发记录系统的可能性。应根据晕厥事件的发生频度和特征，选择特定的心脏监测设备。
对于怀疑心律失常性晕厥的患者，可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪（ICM）等。该指南对各种设备的特点和适用人群做出了详细描述。指南指出，对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊断。
四.心脏电生理检查
对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查，指南给出IIa级推荐；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐采用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥由心律失常所致。
在过去20年间，对晕厥患者行心脏电生理检查，其评估室性心律失常的价值逐渐变小。这主要是因为，对于缺血性或非缺血性心肌病，以及明显左室功能障碍（射血分数≤35%）的患者来说，植入式心脏复律除颤器（ICD）是I类适应证。在评估ICD治疗时，对晕厥患者不再需要行心脏电生理检查。然而，虽然ICD可能降低死亡风险，但并不能预防晕厥。对怀疑室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说，心脏电生理检查的作用未知。
五.直立倾斜试验
直立倾斜试验（HUT）是诊断血管迷走性晕厥（VVS）和延迟型直立性低血压（OH）的辅助检查，指南不仅给出了建议，而且对HUT的价值做出了充分评价。
用HUT评估晕厥已将近30年。患者由卧位转为直立位时，HUT通过直立位刺激试验评估迷走反射的敏感性。HUT阳性反应指可诱发先兆晕厥或晕厥，与低血压相关，伴或不伴缓慢心率（较少停博）。对HUT的血流动力学反应决定了有无心脏抑制、血管减压或混合反应。
一致认为，倾斜70度30~40分钟的效果最佳。可以小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药，可能提高敏感性，但特异性降低。美国新指南对HUT的建议如下表所示。
六.自主神经功能评估
神经性OH常见于中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者。应该寻找病因，这样才能高效、精确、有效治疗。
神经性直立性晕厥的一些症状与因脱水、药物、心源性或反射性晕厥不同。神经性直立性晕厥的症状表现为持续性、经常发生的进行性全身乏力、疲劳、视物模糊、认知速度减慢、腿屈曲，以及“衣架”头痛（因斜方肌缺血致颈基底部三角形区域头痛）；用力、长期站立、进食或环境温度升高时，可诱发或加重上述症状。
为了确认特异性神经性OH是否为晕厥的原因，需进一步完善自主神经评估。自主神经功能评估可以确定神经性OH的原因，提供预后信息，并且具有治疗意义。
神经性OH所致晕厥的原因为中枢或周围自主神经系统损害及功能障碍。中枢性自主神经功能退行性变病包括多系统萎缩、帕金森病以及路易体痴呆。周围性自主神经功能障碍可能是由于部分周围自主神经退行性变，如单纯性自主神经衰竭，或伴随其他疾病，如糖尿病、神经淀粉样变、免疫介导性神经病变、遗传性感觉神经病变及自主神经病变，以及炎症性神经病变。其他少见神经性OH的原因包括维生素B12缺乏所致的周围性神经病变、神经毒暴露、HIV以及其他感染，以及卟啉症。
七.神经诊断学
证据表明，在晕厥评估和处理方面，常规神经学检查的价值非常有限；诊断的成本很高，但诊断率低。指南建议，神经学检查仅适用于评估晕厥患者，不应广泛用于一过性意识丧失者。
致谢
感谢梁鹏、刘欣、谢文丽、刘杰、杨丰菁、韩战营、周蕾、刘雯、熊琴梅、阿迪拉、刘彤、郦明芳、王徐乐对美国晕厥指南的翻译工作。
专家简介
刘文玲教授，现任医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。
相关链接
刘文玲解读美国晕厥指南（1）：初始评估与处理
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