心讲座华伟教授心脏再同步治疗的历史

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本文回顾了CRT由基础研究到临床应用的全过程。同时本文也评论了随着越来越多适于心脏再同步治疗的患者植入CRT器械后电生理专家及心衰专家需面对的问题。医学网转载请注明CRT出现前：失同步理论构建医学网转载请注明年，Wiggers在研究中观察到在犬的心脏表面进行刺激产生的心脏收缩表现出左室最大压力增速下降、等容收缩期延长。Wigger就此提出左室收缩的不同步及不同步程度与Purkine系统激动前已经兴奋的心肌组织的多少有关。医学网转载请注明20世纪80年代Grines等人应用核素心室显像定量描述局部心肌运动功能的方法揭示了左束支阻滞的患者舒张期充盈缩短的原因及室间隔运动对LVEF的影响。20世纪90年代，传导系统受损兴奋经由心肌工作细胞传导所造成的电活动异常与左心功能障碍、做功浪费、心输出量下降之间的联系被发现。传导系统受损情况下，电兴奋房室传导延迟导致左室收缩延迟、舒张充盈减少。结果导致左室充盈压超过左房，出现舒张期二尖瓣返流。根据Starling机制可得出左室前负荷的下降将导致收缩做功减少。二尖瓣环扩张、左室重构、乳头肌功能障碍亦可导致收缩期二尖瓣返流。此外，近期对CRT作用效果的描述列于图2中。医学网转载请注明CRT研究早期：失同步概念的证明医学网转载请注明尽管LV起搏较RV起搏血流动力学方面更加有利，直到20世纪90年代，几乎没有人愿意放弃传统的RV起搏位点。Befeler等人首先描述了在评价心律失常中应用短暂的双室同步起搏。年Teresa等人首次报告了在房室传导阻滞并左束支阻滞而没有心衰的患者中应用左心室起搏电极完成房室顺序起搏。此次实验主要的发现是：室间隔与左室游离壁的同时收缩大大改善了失同步心脏的血流动力学表现，并且自身的心电兴奋与左室心尖起搏引起的兴奋的融合可产生最佳血流动力学效应。医学网转载请注明年，Mower提出了明确针对心衰治疗的“双室起搏”概念并注册了专利。Mower设想的双室起搏是在固定的AV间期后左右心室同时起搏。右室电极与左室游离壁电极串联链接。Bakker的团队随后使用了双腔起搏器与Y形适配器完成了双室起搏。自年起，他们先后对12名心衰患者进行了治疗。结果显示，双室起搏可改善左心功能，提高整体机能。此后，Cazeau等人描述了4腔起搏系统，该起搏系统可降低肺毛细血管楔压，增加心输出量。Cazeau等人阐明的完全静脉系统植入CRT与Auricchio等人发明的导线技术共同开启了CRT的新时代。医学网转载请注明年，Leclercq等人报道，与AAI起搏方式相比，双室同步起搏（CRT-P）可增加心指数、降低肺动脉毛细血管楔压。Auricchio等人随后证明了AV间期可影响LV充盈压增长速率及主动脉脉压。了解患者对双室再同步治疗的具体反应是目前解决AV间期优化这一争论、弄清QRS时限与形态对CRT影响的关键。医学网转载请注明心脏再同步治疗的临床试验医学网转载请注明?为了获得确切的CRT效果，同时也为制定和修改CRT适应证指南提供详实依据，美国和欧洲等发达国家先后组织和开展了一系列临床试验。医学网转载请注明?（一）以心功能为研究目标的临床试验医学网转载请注明?国外大型临床研究[15-19]和国内小规模研究[47-52]均表明，CRT可以改善心功能，增加6min步行距离和峰值耗氧量，改善生活质量，减轻症状，降低住院率。长期应用可以逆转左心室重构。代表性的临床试验如下：医学网转载请注明?1.PATH-CHF（PacingTherapiesforCongestiveHeartFailure）研究:即慢性心力衰竭起搏治疗临床研究[15]。是第一个单盲、随机、交叉对照的临床研究，研究始于年。入选标准：缺血性或扩张型心肌病导致的中重度心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，窦性心律，PR间期≥ms，QRS时限ms。25例患者入选并完成了6个月随访。研究证实，CRT后左心室舒张末内径（LVEDD）、收缩末内径和容积显著减小，左心室射血分数（LVEF）显著提高。不足的是研究样本量太少，而且为单盲设计。医学网转载请注明?2.InSync研究:心室多部位起搏治疗慢性心力衰竭的多中心临床研究[16]。该研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加，为多中心、前瞻性、非随机临床研究，研究结果发表于年。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF0.35，LVEDD60mm，QRS时限ms。研究共入选81例心力衰竭患者，68例（84％）成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室。平均随访10个月，证实CRT后心功能分级和生活质量显著改善，6min步行距离增加。研究肯定了CRT改善心功能的疗效。医学网转载请注明?3.MUSTIC(MUltisiteSTimulationincardiomyopathy)研究:即心肌病多部位起搏治疗临床研究[17,18]。该研究共由16个欧洲医学中心参加，为随机、单盲、自身交叉研究，研究始于年3月。入选标准：缺血性或扩张型心肌病，心功能Ⅲ级，LVEF0.35，LVEDD60mm，窦性心律，QRS时限ms，无传统起搏器适应证。采用开、关起搏功能各3个月的自身交叉对照方法。一级研究终点是6min步行距离，二级研究终点是生活质量、峰值氧耗量、心力衰竭恶化住院率、患者的治疗意愿和死亡率。结果：48例心力衰竭患者完成了交叉和随访。6min步行距离增加22％（m对m,P0.），生活质量提高32％（P0.），峰值氧耗量增加8％（P0.03），住院率下降2/3（P0.05），85％的患者自愿接受起搏治疗（P0.）。结论：CRT可以显著改善伴有室内传导阻滞慢性心力衰竭患者的运动耐量和生活质量[17]。医学网转载请注明?此后，MUSTIC研究扩大了入选人群，并对12个月时的长期疗效进行了评价，结果公布于年[18]。在前述入选人群基础上追加了房颤持续时间超过3月并且依赖心室起搏的患者，要求右心室起搏时QRS时限ms。共有42例窦律患者和33例房颤患者完成了12个月随访。研究证实：CRT12个月后，窦律和房颤律患者的运动耐量、生活质量和心功能均得到显著改善。医学网转载请注明?4.MIRACLE（MulticenterInSyncRandomizedClinicalEvaluation）研究为第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究[19]。结果发表于年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，LVEDD≥55mm，QRS时限≥ms，6min步行距离≤米。例慢性心力衰竭患者被随机分为对照组（例）和CRT组（例）。结果：与对照组相比，CRT组6min步行距离增加（P＝0.），心功能分级好转（P0.），生活质量改善（P=0.）；而且住院率和静脉用药率下降（P0.05）。证实了CRT对于伴有室内传导阻滞中的重度心力衰竭患者的显著疗效。医学网转载请注明（二）以死亡率为研究目标的临床试验医学网转载请注明?涉及CRT对心力衰竭患者死亡率疗效的研究主要包括：医学网转载请注明?2.COMPANION(ComparisonofMedicalTherapy,Pacing,andDefibrillationinChronicheartFailure)研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，究结果公布于3年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ~Ⅳ级，LVEF≤0.35,窦性心律，QRS时限≥ms，PR间期＞ms，例慢性心力衰竭患者随机分为单纯药物治疗组、药物联合CRT组和药物联合CRT-D治疗组三组，研究证实：与单纯药物治疗组相比，12月时CRT组的死亡率降低24％，但差异无统计学意义（P=0.）。而CRT-D组的死亡率显著下降，达36％，差异有统计学意义（P=0.）。结论：对于合并QRS时限延长的心力衰竭患者，CRT可以降低其全因死亡和首次心力衰竭住院的联合事件，联合ICD将进一步降低死亡率。医学网转载请注明?3.CARE-HF(CardiacResynchronizationHeartFailureTrial)研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。研究结果在5年公布。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级；LVEF≤0.35；QRS时限≥ms。研究共入选患者例，随机分为药物治疗组（例）、药物联合CRT组（例），平均随访29.4月。研究证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣反流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可明显降低全因死亡率达36％。医学网转载请注明?（三）针对CRT特定人群开展的临床试验医学网转载请注明?1.针对轻度心功能不全患者开展的研究医学网转载请注明?(1)REVERSE（ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction）研究：即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑研究[53]。研究共纳入例分级I或II级的心力衰竭患者，在成功置入CRT或CRT-D后随机分为CRT打开组和CRT关闭组。主要研究终点是心力衰竭临床症状改善与否，次要终点是左心室收缩末容积指数、心力衰竭住院率。研究证实，针对无症状或轻度心功能不全患者的CRT治疗，可改善心力衰竭临床症状，抑制心室重塑，改善心功能，延缓心功能不全发展进程。即研究肯定了CRT在轻中度心功能不全患者的疗效。医学网转载请注明?(2)MADIT-CRT（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy）研究：研究共入选例心功能I或II级、LVEF≤0.30、QRS时限≥ms的心力衰竭患者，随机分为CRT-D（例）或ICD组（例）。平均随访2.4年，结果提示联合CRT治疗可降低心力衰竭风险达41％，尤其是QRS时限≥ms的亚组患者。医学网转载请注明?(3)RAFT（Resynchronization-DefibrillationforAmbulatoryHeartFailureTrial）研究：即轻中度心力衰竭患者心脏再同步治疗研究[54]。研究共入选例心功能II或Ⅲ级，QRS时限≥ms，LVEF≤0.30的缺血性或非缺血性心肌病患者，随机以1:1分到ICD（例）或CRT-D（例）组。RAFT研究证实，在接受药物和ICD治疗基础上，联合心脏再同步化治疗（CRT-D）可有效降低心功能分级II级的轻度心力衰竭患者的死亡率和心力衰竭住院率；与仅使用ICD相比，CRT-D治疗可使患者的全因死亡率下降25％。医学网转载请注明CRT适应证的发展历程医学网转载请注明?CRT改善心功能的疗效得到临床试验证实后，年ACC/AHA/NASPE共同制定的心脏起搏器临床应用指南便将合并QRS时限延长的心力衰竭列为CRT的IIa类适应证。随着CRT降低死亡率疗效得到进一步证实，近年来适应证也发生了变化。5年ACC/AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治疗指南中，均将伴有心脏不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ类适应证。医学网转载请注明?（一）年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南[20]医学网转载请注明?年10月，ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应证：心功能Ⅲ~Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRS时限≥ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤0.35（证据水平：A）。医学网转载请注明?（二）5年ESC心力衰竭治疗指南[24]医学网转载请注明?5年5月，ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRTⅠ类适应证。指出：射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥ms）的患者在充分药物治疗后仍有症状（心功能分级Ⅲ~Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，证据水平：A），降低住院率（Ⅰ类适应证，证据水平：A）和死亡率（Ⅰ类适应证，证据水平：B）。医学网转载请注明?（三）5年ACC/AHA心力衰竭治疗指南[1]医学网转载请注明?5年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中的Ⅰ类适应证：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤0.35，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即QRS时限大于ms。（证据水平：A）医学网转载请注明?（四）7年ESC心脏起搏和再同步治疗指南医学网转载请注明?7年8月，ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中CRT和CRT-D的适应证为：充分抗心力衰竭药物治疗基础上仍然存在症状的心力衰竭患者，心功能III～IV级，LVEF≤0.35，左心室扩大[在CRT对照试验中左心室扩大应用不同标准：左心室舒张末内径（LVEDd）55mm；LVEDd30mm/m2,LVEDd30mm/m(身高)]，窦性心律，QRS时限≥ms。医学网转载请注明?Ⅰ类适应证：CRT-P降低慢性心力衰竭发病率和死亡率（证据水平：A）。医学网转载请注明?Ⅰ类适应证：CRT-D对于功能状态良好，预期生存期＞1年的慢性心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择（证据水平：B）。医学网转载请注明?（五）8年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南医学网转载请注明?ACC/AHA/HRS于8年5月正式公布了《8年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT/CRT-D的指南描述如下：医学网转载请注明?I类适应证医学网转载请注明?最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级的慢性心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS时限≥ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）医学网转载请注明（六）9年ACC/AHA成人心力衰竭诊治指南修订版医学网转载请注明?关于LVEF≤0.35、心功能III～IV级或心室起搏依赖患者的适应证与8年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南一致。就房颤律心力衰竭患者、完全性右束支阻滞患者以及QRS时限无明显延长患者的适应证未做具体界定。医学网转载请注明?（七）年ESC心力衰竭器械治疗指南医学网转载请注明?首次将心功能II级、LVEF≤0.35、QRS时限≥ms、窦性心律并接受最佳药物治疗的慢性心力衰竭患者列为CRT治疗的I类适应证。医学网转载请注明?（八）年ESC急性和慢性慢性心力衰竭诊治指南修订版医学网转载请注明?I类适应证医学网转载请注明?1.窦性心律、QRS≥ms且呈LBBB、LVEF≤0.35、预期存活寿命1年、优化药物治疗后心功能III~IV级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低慢性心力衰竭住院率和猝死风险。（证据级别：A）医学网转载请注明?2.窦性心律、QRS≥ms且呈LBBB、LVEF≤0.30、预期存活寿命1年、优化药物治疗后心功能II级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低慢性心力衰竭住院率和猝死风险。（证据级别：A）医学网转载请注明?（九）年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南修订版医学网转载请注明?I类适应证医学网转载请注明?药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、LBBB且QRS时限≥ms、心功能II～IV级的患者（心功能III～IV者证据级别：A；心功能II级者证据级别：B）医学网转载请注明三、我国的CRT适应证建议医学网转载请注明?我国开展CRT已有10余年的历史并有了一定的发展，自6年国内CRT治疗指南制定后国际上相继开展了多项大规模临床试验，尤其是针对诸如轻中度心功能不全、起搏依赖的患者等特定CRT治疗人群进行了深入研究，并修订了有关CRT的指南。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，年中华医学会心电生理和起搏分会再次组织了CRT专家工作组在年制定的CRT治疗心力衰竭的建议[35]基础上，讨论并制定了适应证。主要根据年ACCF/AHA/HRS和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT适应证建议如下：医学网转载请注明?（一）Ⅰ类适应证医学网转载请注明?1.LVEF≤0.35窦性心律，LBBB且QRS时限≥ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能III级或不必卧床的IV级患者可植入有/无ICD功能的CRT（证据级别：A）；医学网转载请注明?2.LVEF≤0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限≥ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能II级可植入有/无ICD功能的CRT（证据级别：B）医学网转载请注明?我国的CRT临床治疗工作始于年，医院、医院、医院、医院、医院等先后开展，植入量逐渐提高，目前年全国年植入量已超过0例[30-33]。为规范和促进CRT在国内的应用，5年中华医学会心电生理和起搏分会专门成立了CRT工作组，并于6年制定并公布了国内CRT治疗指南[34]，9年进行了指南更新[35]，上述工作规范了CRT适应证，促进了CRT在国内的推广和应用。医学网转载请注明CRT治疗无应答者医学网转载请注明CRT无应答者的概念源自临床实践中观察到的33％的接受再同步治疗的患者无血流动力学改善的临床表现。在药物治疗或手术后，很少进行针对个体患者的治疗效果的评价。例如，冠脉搭桥的成功不是通过患者的长期预后结果来判断。实际上，绝大多数药物的疗效反映的是不同患者应用该药物治疗所取得的疗效的平均值，可有患者对药物治疗无反应。不同患者对治疗或药物的反应不同可能是由于遗传基因这一不可回避的原因所致。因此，我们应当认识到已被证实对预后有益的药物（已证实的有确切疗效的药物）不一定可改善某个具体患者的症状。使用NYHA分级改善≥1级作为药物治疗有效的标准，则依那普利治疗无反应率为53.3％，比索洛尔治疗无反应率为79％，螺内酯治疗无反应率为59％。那么，研究者们为何还要单独评价个体患者接受CRT治疗后的反应情况呢？医学网转载请注明（手术成功不意味着治疗效果好，药物治疗有效不意味着症状改善。）医学网转载请注明评价手术或药物是否可改善预后困难在于缺乏与临床结局紧密关联的替代指标。评价再同步治疗对预后的影响时，LV逆重构可能成为判断再同步治疗有效的标准，因为其预测心血管死亡事件的灵敏度为87％，特异度为69％。尽管这一指标能够准确判断绝大多数患者的预后，但仍有相当一部分病情已改善的患者被归入CRT无反应组。（特异度较低，无左室逆重构，但可有症状、临床结局的改善。）更重要的是左室逆重构不意味着临床症状的改善。医学网转载请注明其他可能成为判断CRT治疗有效（预后可得到改善）的替代指标存在更多问题。很难通过峰值耗氧量（VO2）预测心衰患者的死亡事件，预测患者生存率高的界值（cut-off）至今还没有确定。（阳性预测值低，阴性预测值的界值未确定，死亡为阳性事件。）而且VO2与症状的关联程度不密切，与生活质量无关联。相比而言，钠尿肽（ANP/BNP）可预测患者的临床结局，但是这一指标个体间差异大，即便在健康人群中，此指标个体间也有很大的差异。这样的“噪声”限制了钠尿肽作为CRT治疗有效的替代指标的临床应用。医学网转载请注明瘢痕负荷量增加、后侧壁瘢痕、中膜瘢痕、极度机械运动失同步与再同步治疗反应不佳有关。合并症，如右心功能严重受损、肺动脉高压、终末期肾衰、瓣膜疾病也与治疗反应不佳有关。更重要的是这些指标没有在接受最佳药物治疗的患者中进行评价，我们不能确定瘢痕、合并症可降低CRT治疗的疗效。不难想到抑制疾病恶化也应算作治疗有效，但在计算治疗有效率时从未定量分析此类患者。另外，女性、非缺血性心衰患者再同步治疗疗效更好。影像学的作用医学网转载请注明失同步影像医学网转载请注明机械再同步与CRT治疗获益有关是筛选患者时进行失同步评价的理论基础。许多评价机械失同步的超声参数在单中心临床试验中显示出CRT疗效有关，曾经有望成为再同步治疗有效的预测因子。PROSPECT(PredictorsofResponsetoCRT)医学网转载请注明研究对这些超声参数实用性进行了评价。即便经过了核心实验室盲审确认，没有一项评价失同步的超声测量指标可以可靠地预测再同步治疗的效果（CRT有反应，改善远期预后）。近期的EchoCRT研究结果也不支持应用超声失同步指标可判断CRT的疗效，EchoCRT研究中QRS≤ms且超声证实机械失同步的患者接受CRT-D治疗并未显示出生存获益。因此，所有的临床指南没有采用超声进行失同步评价。医学网转载请注明机械是同步也可采用磁共振（MRI/CMR）进行评价。心肌“标签”是研究人类心脏运动最有效的技术，但是费时费力，临床应用可行性不高。尽管通过CMR获得的机械失同步的测量结果似乎可用于预测再同步治疗的临床结局，但是目前还没有在外推人群中得到证实。（没有多中心的试验结果。）医学网转载请注明关于使用机械失同步预测CRT疗效还存在一些难以解释的重要问题。机械失同步不仅仅是由于传导受损，也受心肌的灌注、存活、被动运动（在极其复杂的心肌纤维排列结构中，临近心肌节段的牵制）等其他心肌因素的影响。由于方法学上的限制，机械失同步的测量指标通常只反映了短暂的心脏失同步，不能显示失同步的程度及其血流动力学效应。医学网转载请注明影像指导左室电极的安置医学网转载请注明尽管机械运动失同步的影像学证据不能用做筛选CRT植入者的标准，但可能对于左室电极的安置有用。TARGET(TargetedLeftVentricularLeadPlacementtoGuideCardiacResynchronizationTherapy)及STARTER(SpeckleTrackingAssistedResynchronizationTherapyforElectrodeRegion)研究显示，超声确定最晚激动的节段（指导电极安置）可能有利于改善患者临床结局。冠状静脉的CT影像对指导电极植入可能也有作用。另外，CMR可用于指导左室电极避开瘢痕区域。电解剖标测及体表心电图标测也已出现。图像融合技术使得实时的、多种方式共同确定左室电极安置位点的方法成为可能。计算机模型可以预测个体患者不同起搏位点的治疗效果。医学网转载请注明瘢痕负荷医学网转载请注明心脏磁共振（CMR）及核素心肌显像研究显示，再同步治疗无反应者较有反应者心肌瘢痕负荷重。至今，预测再同步治疗效果的关键的瘢痕负荷量的界值（cut-off）未被确定及证实。医学网转载请注明血流动力学表现与CRT治疗反应医学网转载请注明理论上，即刻的血流动力学反应应该能够预测再同步治疗的疗效（结局）。近期的研究显示，CRT植入时左室压力增速率（LVdP/dtmax）的改变预示着左室逆重构。左室压力增速率绝对变化值小且难以用于临床实践是该预后指标存在争议的原因。另一些研究显示，植入前LVdP/dtmax的绝对值，而不是CRT植入后LVdP/dtmax即刻变化量可用于估计预后。然而，血流动力学表现用于预测再同步治疗的疗效尚未在更广泛的人群中得以验证。医学网转载请注明QRS波与CRT治疗反应医学网转载请注明在QRS时限的低限界值方面，对主要的CRT研究中的数据进行meta分析，结果显示QRSms者再同步治疗有明确生存获益，QRS时限在~ms之间时再同步治疗的获益不明确。REVERSE研究的试验后分析（post-hocanalysis）显示，QRSms者再同步治疗临床疗效好。具有里程碑意义的临床试验均选择了QRS≥ms作为界值，十分接近meta分析所得出的再同步治疗可获益的QRS低限界值。医学网转载请注明确定左室起搏位点医学网转载请注明完全静脉途径植入CRT的技术自年首次被描述后至今几乎没有任何改动。绝大多数植入医生认为血管造影确定的心脏后侧位并且起搏参数可接受、无膈肌刺激的位点为理想左室起搏位点。然而，一些研究中，避开前壁及下壁，将左室电极安置在左室游离壁不影响CRT治疗的临床结局，相反，另一些研究中，左室心尖部安置起搏电极，CRT植入后获益小。医学网转载请注明即便是左室电极被安置在透视下确定的理想位点，不同患者对CRT治疗的反应存在很大差异。因为透视不能了解实际控制患者对左室起搏反应的心肌细胞的情况，因此透视结果判断预后不可靠不足为奇。起搏电极置于左室最晚“激动”的节段可改善患者对CRT治疗的反应这一概念已经形成。STARTER研究显示，左室电极安置在较晚激动的节段死亡风险及心衰住院率降低。然而，仅有30％的患者左室电极确切位于较晚激动的节段。另外，可能有瘢痕的节段被算作缺失数据。因此，我们不能确定CRT治疗反应率提高是避开瘢痕所致还是纠正了晚激动节段所致。医学网转载请注明起搏的左室心肌节段的存活情况影响再同步治疗的预后。与有活力的心肌部位起搏相比，瘢痕部位起搏的患者对CRT治疗反应差。透壁瘢痕及瘢痕密度增加也预示着再同步治疗预后不佳。应用CMR避开瘢痕可能可以提高CRT的反应率，但是这一方法还没有在大规模患者中加以验证。医学网转载请注明多位点左室起搏医学网转载请注明多极左室电极的优点在于可避免膈肌刺激、获得多种左室起搏向量，在植入中以及植入后能够到达存活的和/或最晚激动的心肌。多极左室电极的研究大体支持这一概念，但需要进一步研究确定多极电极导线是否可改善CRT患者预后。尽管多极左室电极是“游戏规则制定者”，以及仅仅是因为植入者的喜好，可能使得传统电极被废弃。医学网转载请注明心内膜左室起搏医学网转载请注明动物模型中，与心外膜起搏相比，左室心内膜起搏产生更快速的除极及可能更有效的再同步治疗。在患者中，LV内膜起搏改善再同步治疗及左室收缩功能，但未显示出生存获益。穿间隔/跨二尖瓣及经心间LV心内膜起搏仍旧是实验性的。WiSE-CRT(WirelessStimulationEndocardiallyforCRT)研究在近期证实应用基于超声的无导线技术进行心内膜起搏实现再同步治疗的可行性。

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