好文推荐2014欧洲心脏病学会肥厚型心肌

欧洲心脏病学会肥厚型心肌病诊断和管理指南解读

蒋金法，孙冰

(医院心内科，上海)

摘要：年9月欧洲心脏病学会(ESC)推出的新版肥厚型心肌病(HCM)诊治指南亮点在于提出了HCM患者发生心源性猝死的个体化和量化的绝对风险评估方程，根据猝死风险评分指导植入式心脏除颤器(ICD)植入手术的进行，该指南同时提出了HCM病因、诊断以及遗传学检测的新观点。本文解读新版HCM指南的更新。关键词：肥厚型心肌病(HCM)；诊断标准；植入式心脏除颤器(ICD)

年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)联合发布的肥厚型心肌病(HCM)指南从定义、基因检测、诊断、危险分层、治疗策略、预后及流行病学等多个方面对HCM进行了系统性论述[1]。年9月，欧洲心脏病学会(ESC)年会更新了HCM诊治指南(以下简称新版指南)[2]。由于HCM诊治尚缺乏高水平的随机对照研究，两版指南均以专家共识为主要表现。新版指南的亮点在于提出了HCM患者发生心源性猝死的个体化和量化的绝对风险评估方程，指导临床根据猝死风险评分进行植入式心脏除颤器(ICD)的植入手术，同时提出了HCM病因、诊断以及遗传学检测提的新观点。本文就新版HCM指南的更新进行解析。

1病因

版ACCF/AHA指南认为，HCM是以病因不明的左室壁增厚且不伴有心腔扩大为特征的心脏疾病(已排除其他可致心肌肥厚的心脏及系统性原因)。新版指南提出，一旦患者出现左室壁增厚并且心脏负荷增加为非独立致病因素时，即可认定为是HCM。在HCM病因认定上，新版指南较版ACCF/AHA指南范围更加广泛，认为HCM病因不仅包括心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，还包括代谢和神经肌肉遗传病、染色体异常和遗传综合征，以及某些类似遗传疾病的非遗传疾病如衰老和淀粉样变性等。

1.1遗传性疾病

1.1.1肌球蛋白基因突变

HCM发病的原因主要是由于β肌球蛋白重链编码基因突变和肌球结合蛋白C基因突变，其他可能累及的基因还包括肌钙蛋白I和T、原肌球蛋白α-1链和球蛋白轻链3。

1.1.2代谢性疾病

多种遗传代谢性疾病与左室肥厚的发病相关，大多数遗传代谢性疾病为常染色体隐性遗传，少部分为X链锁遗传。

1.1.3线粒体心肌病

细胞核或线粒体DNA突变可导致原发性线粒体功能失调，这也是HCM的病因之一，细胞核或线粒体DNA突变可通过常染色体显性或隐性以及X染色体链锁遗传。

1.1.4神经肌肉性疾病及畸形综合征

除Friedreich共济失调外，HCM也是神经肌肉性疾病的一种罕见表现。此外，肌营养不良、先天性骨骼肌肌病，以及与FHL-1基因突变有关的肌无力和肌痉挛的患者也会有HCM的表现。

1.2非遗传性疾病

1.2.1浸润性疾病或心肌炎症

心肌淀粉样变性会引起进行性心室肌、房间隔以及房室瓣膜肥厚。急性心肌炎会引起心肌水肿或细胞浸润，表现与HCM类似。但上述表现通常为暂时现象，同时可伴有其他临床表现。

1.2.2内分泌紊乱

患有糖尿病的孕妇，其子代可能出现短时期的心室肥厚，即使妊娠期间血糖控制良好，子代仍有出现心室肥厚的风险。此外，嗜铬细胞瘤和肢端肥大症的成年患者也可能患有HCM，但患者接受内分泌治疗后，心肌肥厚症状可消失。

1.2.3药物

长期使用某些药物，如糖皮质激素、他克莫司等免疫抑制剂或羟氯喹等可导致心肌肥厚，但上述原因导致的左室壁肥厚通常不会大于15mm。

2诊断标准

新版指南推荐的成人HCM诊断标准为影像学(包括超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示一个或多个左室壁节段厚度≥15mm且心脏负荷增加为非独立致病因素。部分患有遗传性或非遗传性疾病的患者，左室壁肥厚程度可能较轻(13～14mm)，此时需评估患者家族史，并结合心脏外症状和体征、心电图变化、实验室检查和多种心脏显像，再做出诊断。

对于儿童患者的诊断标准，新版指南与版ACCF/AHA指南相比无明显变化，仍为左室室壁厚度≥预测平均值的两个标准差，即Z值(所测数值偏离平均值的SD数量)＞2。

3遗传学检测及家族筛选

绝大多数HCM患者是由于常染色体显性遗传而患病，HCM有50%的几率可遗传给后代。少数散发病例为新生基因突变所致，其中某些患者父亲或母亲为不完全外显子，还有一些为常染色体隐性遗传，但均与遗传相关。

3.1遗传咨询

新版指南建议HCM患者家族成员进行遗传咨询，对于病因无法完全以非遗传因素解释的HCM患者，无论后续是否计划对患者进行临床或遗传检查筛选，指南均建议对患者家族成员进行遗传咨询(Ⅰ，B)。

3.2遗传检测

新版指南建议对先证者进行遗传检测，推荐符合HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以便于进一步对其亲属进行逐层遗传筛查(Ⅰ，B)；推荐有症状或体征提示存在HCM明确病因的疑似患者进行遗传检测以确认诊断结果(Ⅰ，B)。对病理诊断为HCM的已死亡患者，进行组织或DNA遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查(Ⅱa，C)。

3.3成年亲属遗传和临床检查

新版指南还建议对成年亲属进行遗传和临床检查，建议携带明确突变致病基因患者的成年一级亲属，在遗传咨询后遗传检测前进行逐层遗传筛查(Ⅰ，

B)；建议与先证者携带相同明确突变致病基因的一级亲属进行临床评估，心电图和超声心动图检查，并进行长期随访(Ⅰ，C)。

4治疗

对于伴有左室流出道梗阻的患者，可采用药物、植入ICD、化学消融以及手术等治疗方法以改善症状。对于无左室流出道梗阻的患者，治疗重点在于控制心律失常、改善左室充盈压力、缓解心绞痛和抑制疾病进展。对于进展性左室收缩及舒张功能减退的患者，可考虑进行心脏移植。

5结语

版ESC指南关于HCM的诊治较版ACCF/AHA指南有所变化，更新内容主要体现在新型成人心源性猝死风险评估工具的提出以及ICD植

入适应证的推荐，这些更新有助于更进一步规范临床工作，具有更强的个体化指导意义。

作者简介：蒋金法，主任医师，教授，硕士研究生导师，主要研究方向为冠心病早期诊断与介入治疗。

※以上为文章节选部分※

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