肥厚型心肌病伴限制性表型患者的临床及MR

非梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是一种因非后负荷因素而出现室壁不对称或对称肥厚不伴心腔扩张为特征的良性心肌病变[1]。HCM患者临床上多无严重不适，绝大多数能够达到预期寿命。影像检查提示轻、中度心室舒张功能下降，表现为心室的舒张顺应性下降和左室充盈速度减慢[2]。与之对照限制型心肌病(restrictivecardiomyopathy，RCM)是一种相对恶性的心肌病变，以心肌顺应性下降、心室充盈受限、心房继发扩大、不伴心室肥厚或收缩功能减低为特征。临床上有部分HCM患者表现出非常严重的舒张功能异常，心功能呈典型的RCM特征[3,4]，Kubo等[5]将这类患者命名为HCM伴限制性表型(phenotype)，并提出限制性表型可能是HCM疾病谱中的一员。目前这种特殊表现形式的HCM的心脏MR(cardiacMR,CMR)特征报道鲜见，临床医师也缺乏足够认识。笔者回顾性分析19例HCM伴限制性表型患者的临床和影像资料，并以典型非梗阻性肥厚型患者为对照，总结其CMR特征，以提高认识和诊断水平。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析年1月至年6医院收治的非梗阻性HCM，同时CMR及心脏超声检查提示伴明显限制性特征的患者19例(HCM伴限制性表型组)，具体参照Kubo等[5]研究入选标准如下：(1)不能解释的非对称左室壁增厚，最大厚度≥15mm，或左室壁最大厚度／基底段后壁≥1.5；(2)收缩功能在正常范围，射血分数(ejectionfraction，EF)≥55%；(3)超声多普勒提示经二尖瓣口E峰/A峰≥2且减速时间≤ms。同时选择性别、年龄、病程相匹配的典型HCM患者19例作为对照组(典型HCM组)。所有患者均排除伴缺血性心肌损害，以及其他原因如高血压、主动脉瓣疾病、代谢性疾病等导致的左心室肥厚。搜集每例患者的临床资料和家族史。根据美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation，NYHA)推荐的方法[6]，将心功能分为Ⅰ~Ⅳ级。距离就诊时间1年的患者随访患者近况，包括近期的心功能分级，房颤有无及进展，是否出现严重室性心律失常、晕厥以及各种形式的介入或手术操作情况。

二、心脏MRI扫描

采用德国SiemensMagnetomAvanto1.5TMRI扫描仪，最大梯度场45mT/m，最大梯度切换率mT·m-1·ms-1。采用4通道体线圈和6通道脊柱线圈，心电门控采用无线矢量心电门控技术。采用仰卧位头先进体位和屏气法扫描，行轴面和矢状面黑血准备半傅里叶采集快速自旋回波(half-Fourieracquisitionsingle-shotturbofastspinecho,HASTE)序列扫描，然后行左心室两腔心长轴、四腔心长轴、左心室流出道切面及8层左心室短轴电影，扫描序列为回顾性心电门控真实稳态自由进动梯度回波(truefastimagingwithsteady-statefreeprecession,trueFISP)序列，扫描参数为TR45.5ms，TE1.1ms，层厚6~8mm，矩阵×，反转角80°，并行因子2，带宽Hz/像素。延迟增强扫描采用MR兼容的双筒Medrad高压注射器，经肘静脉注入对比剂Gd-DTPA，剂量为0.20~0.25mmol/kg，10min后行相位敏感反转恢复(phase-sensitiveinversionrecovery,PSIR)序列T1WI扫描，TR.0ms,TE4.2ms，层厚8mm，矩阵×，反转角25°，并行因子2，带宽Hz/像素，包括8层左心室短轴切面、1层左心室两腔心切面及1层四腔心切面。

三、图像分析

左心房前后径、左心室横径及左心室壁最大厚度的测量方法参考文献[7]。在左心室短轴电影上由心功能专用分析软件(SyngoVD10B,syngoVX49B,ArgusVA60C,Erlangen，德国)计算体表面积校正的左心室舒张末期容积指数(LVEDV)、左心室收缩末期容积指数(LVEDVI)、左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)。根据美国心脏学会推荐的左心室17节段划分法[8]，于延迟强化短轴层面评价每一节段是否强化，记录总的阳性节段数。所有图像由2名经验丰富的放射医师进行分析，测量数据取二者平均值。2名医师进行图像分析时不了解患者的来源和分组情况。

四、统计分析

统计分析采用SPSS20.0软件。患者一般资料中年龄、体质量指数(BMI)为计量资料，以±s表示，采用独立样本t检验进行比较，其他房颤发生率、家族史等计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。2组患者CMR心脏解剖及功能参数均为计量资料，以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床特点

HCM伴限制性表型组与典型HCM组比较，患者持续房颤、心包积液、出现晕厥的发生率明显升高，心功能分级明显更差，差异具有统计学意义。年龄、BMI、HCM家族史和猝死家族史在2组间差异无统计学意义(表1)。

表1

2组肥厚型心肌病患者的一般资料和临床特征比较

二、CMR形态学特征及功能参数变化

HCM伴限制性表型组患者左心室壁增厚多位于室间隔和毗邻前壁、下壁，均无左心室流出道的梗阻，均伴有显著的心房扩大和心室长轴短缩(图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8,图9)。最大室壁厚度两组间差异无统计学意义。HCM伴限制性表型组患者延迟强化的范围更为广泛，其强化的节段数明显多于典型HCM组，差异具有统计学意义。心功能参数提示HCM伴限制性表型组LVEDVI、CI和LVEF均明显小于典型HCM组。LVESVI在两组间差异无统计学意义。具体数值见表2。

图1~6

肥厚型心肌病(HCM)伴限制性表型的患者。图1~3为亮血电影序列的左室长轴两腔心、四腔心和短轴图像，可见极度扩大的双房，右心室流入道短缩，类似特发性限制型心肌病改变，＊示增厚的室壁。图4~6为延迟强化图像，示广泛的晕状、斑片状强化(↑)

图7~9

典型非梗阻性HCM患者。亮血电影四腔位示心房形态饱满，未见明显扩大，心室长轴无明显短缩(图7)。延迟强化示增厚心肌内斑片状强化，累及的节段数并不十分广泛(图8,9;↑)

表2

2组肥厚型心肌病患者心脏MRI主要功能参数的对比(±s)

讨论

本研究总结了一组伴限制性表型的HCM患者的临床和CMR特征。伴有限制性表型的HCM患者临床以心悸、胸闷、活动耐力下降为主要表现，更易于出现房颤、严重室性心律失常、晕厥及体循环瘀血等右心功能受损表现。CMR在形态及功能上证实其心脏舒张受限较典型肥厚型心肌病更为显著。其典型特征为：(1)明显扩大的心房；(2)心室无扩大或轻度缩小，左心室长轴短缩；(3)少量的心包积液；(4)更为广泛的延迟强化。上述特点明显不同于典型非梗阻性HCM。

一、HCM伴限制性表型的临床特征及CMR特征

目前认为HCM是一种临床表现和形态学特征多样化的心肌病变，可以在临床上和血流动力学上表现出类似RCM的特征[5,6,7,8,9]。虽然HCM和RCM在基因起源上有一定的相关性[10]，但是带有相同基因背景的同一个家族成员中只有一部分发展为这种限制性表现型，这说明还有其他基因或环境因素共同导致了HCM表型的多样性[11]。根据Kubo等[5]的报道，这种特殊的伴限制性表型的HCM约占所有HCM的1.5%。

本研究入选的HCM伴限制性表型组和典型非梗阻性HCM组均无左心室流出道的梗阻，且最大室壁厚度差异无统计学意义，病程相近。但是HCM伴限制性表型组临床症状明显更重，表现为持续房颤，心包积液的发生率明显高于对照组，同时CMR观察到了极度扩大的双心房和左心室舒张末容积缩小，这反映了左心室充盈受限、心室压力增加、心房继发扩大从而发生严重房颤的血流动力学基础。2组患者心功能状态差别很大，HCM伴限制性表型组心功能Ⅲ和Ⅳ级的患者占到一半，生活质量严重下降，而典型HCM组仅1例患者为心功能Ⅲ级，绝大多数患者心功能为Ⅰ级的正常状态。文献报道舒张期充盈受限和心率加快直接导致心脏搏出量下降从而引起活动耐力下降[2,12]。与之相一致，CMR获得的HCM伴限制性表型组左室EF值和CI值较典型HCM组显著下降，预示了该组患者更差的临床状态和更坏的预后。

二、HCM伴限制性表型的延迟强化特征

延迟强化可以活体识别心肌中的瘢痕组织，其与恶性心律失常和猝死等不良心血管事件高度相关，因此利用延迟强化可以有效地推测疾病预后[13,14,15]。文献报道在HCM患者中延迟强化组室性心动过速发生率是非强化组7倍，因此延迟强化可以作为室性心动过速的独立危险因素，指导植入型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)植入[16]。非梗阻性HCM患者通常临床症状较轻，如果能有效防止猝死的发生，患者的预期寿命通常不受明显影响。但是HCM伴限制性表型患者因心房严重扩大、充盈压升高更容易出现房颤[17,18]。Kubo等[5]报道其5年生存率仅为56%，接近预后很差的特发性RCM患者[19]。本研究HCM伴限制性表型组室壁延迟强化的节段数明显多于典型HCM组，虽然因时间所限仅9例限制性表型组患者做了近期随访，仍发现其中有2例患者新出现间断晕厥，3例患者由就诊时的阵发性房颤进展为持续房颤，暗示患者预后不良。

三、本研究局限性

首先，本研究是回顾性研究，因相关资料不全未能进行CMR本身对心室舒张功能的定量分析，如CMR相位对比血流测定评价二尖瓣口舒张早期的流速等。其次，入选的HCM患者绝大多数为散发病例，缺乏家族基因筛查的相关内容。所以虽然CMR可以给出HCM伴限制性表型的诊断，但通常只能识别伴左心室肥厚的患者[6]，不伴左心室肥厚的患者将会被误诊为RCM。再者，缺乏HCM长期随访资料，不能完全排除HCM伴限制性表型是HCM疾病进展中某一阶段的特殊表现。

综上所述，限制性表型可能是HCM的一种特殊表现形式或者亚型。其CMR特征包括左心室壁轻度肥厚，不伴左室流出道梗阻，巨大心房、左心室腔正常或偏小，伴有广泛的延迟强化和少量心包积液。临床上表现出严重的心功能减低、右心衰竭、更高的房颤发生率。

转载请注明：http://www.mmbuc.com/xjbzz/1934.html