非糖尿病患者低血糖的诊治

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年美国内分泌学会将低血糖在糖尿病和非糖尿病的临床前提下将低血糖那进行分类，由于非糖尿病低血糖罕见且常具有临床意义，因此推荐具有Whipple三联征的非糖尿病患者进行全面的低血糖评估。而对此类人群进行评估时，既往以空腹低血糖、餐后（反应性）低血糖进行区分的分类，逐渐倾向于疾病相关和看似健康患者来区别；低血糖分类的过程实际也是低血糖鉴别诊断的过程。另外，婴儿和儿童低血糖是一个很大的难题，尤其是掺杂在诸多先天性糖代谢酶缺陷的可能性中。

要点

低血糖--血糖浓度低到足以引起症状或体征--在非糖尿病患者中很少发生，但在磺酰脲类、格列奈类或胰岛素治疗的糖尿病患者中很常见。

血浆葡萄糖浓度通常保持在相对较窄的范围内，为72-mg/dL(4.0至8.0mmol/L)，这是由于葡萄糖来路(外源性葡萄糖输送和内源性葡萄糖产生)和葡萄糖去路(胰岛素敏感组织如骨骼肌和胰岛素不敏感组织尤其是大脑对葡萄糖的利用)之间的良好平衡。

低血糖症是由葡萄糖来路和葡萄糖去路之间不平衡引起的，这种不平衡是由于葡萄糖从循环中过量排出、葡萄糖输送到循环中不足或两者都有。

糖尿病低血糖通常是治疗性高胰岛素血症和对血糖水平下降的防御受损相互作用的结果，血糖水平下降会导致低血糖相关自主神经功能衰竭(hypoglycemia-associatedautonomicfailure，HAAF)，包括血糖反调节缺陷和低血糖意识受损。

HAAF的主要特征是对血糖水平下降的交感肾上腺反应减弱，这种反应由近期低血糖、睡眠或先前运动诱发的，并可通过短期严格避免低血糖而逆转。

医源性低血糖与1型和2型糖尿病的发病率和死亡率相关。

在有低血糖风险的糖尿病患者中降低低血糖风险的实践包括解决问题，应用积极的血糖治疗原则，考虑常规风险因素和HAAF的指示性因素。

在没有糖尿病的情况下，多种药物、严重疾病、内分泌缺陷或非胰岛细胞肿瘤可导致患病或用药个体低血糖；在看似健康的个体中，它可能是由内源性高胰岛素血症或各种意外的、隐蔽的或恶意的机制引起的。在儿童中，这也可能是酶缺乏异常的结果，这些酶是导致葡萄糖产生和利用异常的燃料底物代谢的关键酶。

只有Whipple三联征(与低血糖一致症状和/或体征；可靠测量的低血糖；葡萄糖浓度升高后这些症状或体征缓解)患者才建议系统评估特定非糖尿病患者决策，即在低血糖期间寻找代谢紊乱或内源性胰岛素过量的证据。

低血糖的短期治疗包括口服碳水化合物，或肠胃外胰高血糖素或葡萄糖；长期治疗需要纠正低血糖机制。

非糖尿病患者低血糖评估

非糖尿病患者低血糖是少见：

区别于糖尿病患者低血糖：糖尿病患者中很常见；非糖尿病患者低血糖是少见的临床事件；

原因：正常生理和行为可以有效防御应对血浆葡萄糖浓度下降；

非糖尿病患者进行全面低血糖评估的人群：建议仅针对Whipple三联征(见表1)有记录的患者；缺乏Whipple三联征，低血糖症评估可能会使患者面临不必要的检查、成本和潜在伤害，而没有预期获益。

表1Whipple三联征

血糖检测的解释

需要可靠方法：记录Whipple三联征的血糖检测必须用可靠的实验室方法测量，而不是用血糖自我监测。

无症状低血糖值不应忽略：不应该忽视在没有公认症状或体征的情况下获得的可靠测量的低血浆葡萄糖浓度。

假性低血糖：无症状体征的低血糖值增加“假性低血糖”可能性，假性低血糖是在抽取血液样本后血液中有形元素持续进行葡萄糖代谢的结果（消耗糖）。如果样本收集在不包含糖酵解抑制剂(例如氟化钠或乙二胺四乙酸柠檬酸盐EDTA)的容器中，并且血浆或血清与有形元素分离被延迟，特别是在红细胞增多症、白细胞增多症或血小板增多症的情况下，这种情况可能发生。

动静脉血糖差异：临床标准环境下是静脉取样，大脑供能是动脉血糖。在吸收后（空腹）状态下，动静脉血浆葡萄糖浓度差异可忽略不计，但是当胰岛素分泌增加(例如，在口服葡萄糖负荷后)刺激前臂葡萄糖摄取时，肘前静脉葡萄糖水平比动脉葡萄糖水平低三分之一。

长期禁食期间的血糖：在长期禁食期间，健康个体由于可向大脑提供了替代能量物质(特别是酮体)，尤其是妇女和儿童的血浆葡萄糖浓度低于隔夜禁食生理范围。

低血糖反应的血糖阈值在反复发作低血糖的患者中会趋向更低。

由于所有这些原因，在明确非糖尿病患者存在低血糖症之前，记录Whipple三联症是很重要的。但在症状发作期间，如果可靠检测的血糖浓度明确正常(如70mg/dL[3.9mmol/L])，则提供有力证据证明此症状并非低血糖症结果。

低血糖症的临床分类

非糖尿病人低血糖症的传统分类：

吸收后（空腹）(空腹)

餐后(反应性)低血糖症；

已经被当前临床分类所取代：

患有相关疾病或接受相关治疗患者

看似健康的患者区别开来，(见表2)。

不伴Whipple三联征的餐后症状(见表1)，以前称为反应性低血糖，现在被认为是一种功能性疾病，其症状不是由低血糖引起的，且不需要进行口服葡萄糖耐量试验。

表2成人低血糖的原因

患病或服药个体

药物：是低血糖症最常见原因，也是院内低血糖症的最常见原因，尤其是在包括肾衰竭在内的严重疾病情况下。包括：

胰岛素促泌剂、胰岛素之外：常见致低血糖药物，尤其是当肠内或胃肠外营养中断时给药

乙醇：抑制糖异生。临床上，酒精引起的低血糖通常发生在饮酒过量之后，在此期间，患者很少进食(即在糖原耗尽的情况下)。酒精引起的低血糖可能是致命的，但是在正常血糖恢复和支持性护理的情况下，多数恢复。在有表现时，乙醇通常在血液中可测。

其他许多因素(表3)；

表3除降糖药和酒精外报告的可导致低血糖的药物

成人低血糖症的评估和管理:内分泌学会临床实践指南.JCEM；；94:–；

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