和谐高楼满意微山医疗卫生篇

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一起来看看围绕“健康”所做出的努力吧

高楼乡卫生院不断提升医疗服务质量和服务水平，以公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，深入开展各项工作，做老百姓心目中合格的、满意的健康守护者。

高楼乡卫生院竭诚做群众身边的健康卫士，免费为群众提供国家基本公共卫生服务项目。年以来对辖区65岁及以上老年人和高血压、糖尿病、重症精神病等重点人群免费进行一次健康体检，并提供自我保健及危害预防、自救等健康指导，现已体检建档人。目前高楼乡卫生院共登记管理并提供随访的高血压患者人，糖尿病患者人，重症精神病71人。

向孕产妇提供5次产前检查、3次产后上门访视和1次产后常规检查;向已婚育龄妇女每年提供1次常见妇女病检查。现系统管理0-6岁儿童人，孕产妇65人，65岁以上老年人人。

本年度高楼乡卫生院对辖区16个村建档立卡贫困人口人户，以村为单位，集中进行扶贫家庭履约活动，家庭医生团队履约服务覆盖率达到%，为进一步减轻贫困患者就医买药负担，为1余人办理了慢性病证，最大程度减轻他们的医疗支出，并不定期的开展针对建档立卡患病贫困人口的健康扶贫免费义诊活动。

面对严峻疫情，责无旁贷，一直坚持在疫情一线。疫情期间，每天对发热、咳嗽、以及外来人员进行追踪调查随访，尤其是重点地区来员，每日监测2次体温，询问健康状况，指导个人防护知识，消毒知识。疫情高发期间24小时在高速服务区、路口配合交通，安检，公安等各系统做好流动人员、车辆检测。

《济宁市居民基本医疗保险办法》

政策解读

一、参保登记与基金筹集

（一）参保范围

本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。

具体包括：成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）；未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民；其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。

（二）参保时间

1、集中缴费期：每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期；医疗待遇按自然年度计算。

2、补缴期：错过集中缴费期的居民，按照当年的个人缴费和政府补助标准之和，向医疗保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民医疗保险待遇。

3、新生儿参保：

（1）新生儿出生后6个月内，不存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年医疗保险费，自出生之日起享受出生当年的医疗保险待遇。

（2）新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年和次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年和次年的医疗保险费，自出生之日起按自然年度分别享受出生当年和次年的医疗保险待遇。

（3）新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生次年医疗保险费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。

（4）新生儿出生6个月后参保的，按当年居民医保个人缴费和政府补助标准之和，补缴当年居民医保费，自参保缴费之日起满30日，按规定享受当年医疗保险待遇。

4、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位统一参保。按学制年限，新生入学时一次性缴纳完毕，且按入学当年的居民医保个人缴费标准缴纳，待遇享受期为入学当年的9月1日至毕业当年的12月31日。

5、按年度缴纳的居民基本医疗保险费，不予退还。

（三）居民医保缴费标准

年，居民医保个人缴费元，政府补助元。同时，居民医保实行大病保险制度，参保个人不另外缴费，居民医保大病保险年筹资标准为每人每年70元。

（四）参保流程

1、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴居民基本医疗保险费；

2、其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费，到乡镇（街道）医疗保障所办理参保登记和缴费手续；

3、学校和乡镇（街道）医疗保障所按规定及时到医疗保险经办机构办理参保缴费手续.

（五）个人免缴费人群范围

1、城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象，个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助。

2、年1月22日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助。年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助；年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。

3、抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发〔〕20号）有关规定执行。

4、鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

二、医疗保险待遇

（一）医保待遇范围

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和无责任人意外伤害医疗待遇等。

（二）医保待遇标准

一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。

（三）住院医疗待遇标准

1、起付标准：

（1）在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准分别为元、元、0元；

（2）在中医医疗机构住院就医的起付标准降低元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低元。参保居民在中医疗机构住院且使用纯中医疗法的起付标准降低元；居民医疗保险住院起付标准按政策降低后，起付标准最低为元。

（3）协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理；未定级别的民营协议管理医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准。

2、支付比例：

（1）成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；学生和其他未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%。

（2）在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

（3）在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；

（4）住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；纯中医疗法是指使用中草药饮片、中成药、中药院内制剂、中医康复理疗项目、中医诊疗技术、必要辅助检查、与中医药疗法相关的输液和医用材料及床位费、护理费、诊疗费等。纯中医疗法具体项目在社保信息系统中设定。

（5）无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；无责任人的意外伤害发生的县域外住院医疗费用，按转诊转院、异地急诊、异地居住规定调整基金支付比例后，医院支付比例的60%报销，一个年度内基本医疗保险最高支付限额3万元。

（6）在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。市外发生的住院费用，基本医疗保险基金不执行实际支付比例不低于30%的比例，按照异地就医和转诊转院的规定结算。

（7）急诊转住院的，急诊转住院当天发生的门诊医疗费用，按住院费用结算，非急诊的门诊医疗费不纳入居民医疗保险基金支付范围。

（四）门诊慢性病医疗待遇

1、病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。

（1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

（2）乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。（具体鉴定标准附后）

2、起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

3、支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

4、最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为0元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。

5、就医：门诊慢性病按照属地管理、就近方便的原则，参保人员选择参保所在地一家协议管理医疗机构就医。门诊慢性病鉴定原则上每季度集中鉴定一次，甲类疾病可随时鉴定。对确需到市级医疗机构就诊慢性病的，可由参保地慢性病定点医疗机构开具转诊，前往市级医疗机构就诊，先个人垫付，再前往参保地慢性病定点医疗机构报销；长期在济宁主城区居住或因医疗技术、设备条件无法诊治的疑难杂病患者，可填写《县市区慢性病就医审批表》经县市区医保备案后，定点在济宁主城区的协议管理医疗机构。

（五）分娩医疗待遇

1、参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为元，剖宫产定额标准为元，低于定额的按实际发生额结算。对异地分娩的，同样是按照此定额标准予以报销，且不能联网结算，需要带齐病历、原始收据等相关资料回参保地报销。

2、参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（六）意外伤害门诊待遇

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1元。

（七）大病保险待遇

1、对个人负担合规医疗费用起付标准1.2万（含）以上，10万以下的，支付比例50%；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分,支付比例提高至60%;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分,支付比例70%;个人负担合规医疗费用30万元以上(含30万元)的部分，支付比例75%；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

2、使用规定的特殊药品费用，一个年度起付标准为2万元，支付比例为60%，最高支付限额20万元。

（九）扶贫对象医保待遇

1、基本医保住院待遇：扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为元、元、元，报销比例分别是90%、80%、65%。扶贫对象在中医疗机构住院、使用纯中医疗法的不再降低起付标准，住院使用纯中医疗法发生的医疗费，医疗保险基金支付比例为90%。

2、门诊慢性病待遇：经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为元；甲类报销比例为80%，乙类在一、二、三级医疗机构报销比例分别为75%、65%、55%。

3、大病保险待遇：经居民基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用，元以下的部分，报销50%；元（含）-10万，报销55%；10万（含）-20万，报销65%；20万（含）至30万元，报销75%；30万元（含）以上的，报销80%，一个年度内，大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准，按照40%比例报销，最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

（十）居民与职工医保转换和接续机制

1、居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

2、城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的，按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断缴费的，须全额缴纳居民基本医疗保险费（含政府补助部分），自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险的，职工医保中断次月起缴纳居民医疗保险费的，视为未中断缴费；未在次月缴纳居民医疗保险费的，视为中断缴费。

（十一）不纳入居民基本医疗保险基金支付的范围

1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

2、应当由第三人负担的医疗费用；

3、应当由公共卫生负担的医疗费用；

4、在境外就医的医疗费用；

5、因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

6、因医疗事故发生的医疗费用；

7、各种健康体检发生的医疗费用；

8、无有效原始收费票据的医疗费用；

9、其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

三、急危重病、转诊转院、异地就医医保待遇

（一）急危重病医保待遇

参保人员发生急危重病，在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地医疗保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后再按规定比例支付。支付标准执行市内同级医疗机构的标准。

急诊界定：1、体温(腋下)39℃以上者；2、各种急性出血；3、各种急性炎症伴有高热者(T38℃以上)；4、各种原因所致休克；5、各种急性意外伤(不含交通事故及打架斗殴致伤)；6、各种急性意外中毒；7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；8、急腹症；9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；10、高血压脑病、脑血管意外；11、昏迷、抽搐、癫痫发作；12、急产、难产、难免流产、产前及产后大出血；13、急性变态反应疾病。上述需有急诊病历。

（二）市内转诊转院医保待遇

1．参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《关于贯彻国办发〔〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔〕55号）规定的县域内住院诊疗的个病种，按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低20%。

3、参医院就医的，按就近的原则，由县域内的协议管理医疗机构办理转诊转院手续。转出协议管理医疗机构通过社会保险信息系统上传参保人员转院信息并打印转院备案表，参保人员持转院备案表到所转入协议管医疗机构办理入院手续，转入协议管理医疗机构根据社会保险信息系统提示，按照上述规定进行医疗费用结算。

4．在三级或二级协议管理医疗机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院参保人员，可在协议管理基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。

5．参保人员因病情需要在本市协议管理医疗机构转诊转院治疗的，向下转诊不再支付住院起付标准费用，向上转诊只需补齐住院起付标准的差额部分。

（三）市外转诊转院医保待遇

参保人员因病情需要，按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级协议管理医疗机构或二级专科医疗机构，其他县（市、区）须由二级以上（含二级）协议管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低10%；转到市外统筹地区非协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低20%；未办理转诊转院手续，基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。

（四）异地居住人员医保待遇

1、因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月（含6个月）以上的参保人员，可持《居住证》等到参保地医疗保险经办机构办理长期居住备案，所发生的住院医疗费用，医疗保险基金支付标准执行市内同级协议管理医疗机构的标准。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用，经医疗保险经办机构确认，个人负担10%后再按规定的比例支付。

2、异地居住不满6个月的，按照急危重病、市外转诊转院相关政策规定报销。

四、基金统筹与使用

（一）自年1月1日起，居民医疗保险基金实行市级统收统支。

（二）建立市级风险储备金制度，用于补助基金超支部分。资金来源为自年起按上年个人缴费收入和政府补助收入的5%划入资金，以及年及以前年度县（市、区）上缴调剂金转入资金。根据风险储备金结余，由市医疗保障部门、财政部门适当调整风险储备金提取比例。

当年基金收入按上年个人缴费收入和政府补助收入的5%划入市级风险储备金后，其余部分作为县（市、区）当年基金使用总量定额，用于结算本县（市、区）居民基本医疗保险、大病保险、异地就医等费用。县（市、区）当年总量定额结余的部分，可纳入次年总量定额。

（三）县（市、区）医疗保险经办机构应于每月底前将当期居民医疗保险基金收入上解到市级居民医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期居民医疗保险基金收入全部划转市级财政社保专户。居民基本医疗保险县级政府补助资金应于每年3月底前上解30%、6月底前上解50%、剩余20%于8月底前全部上解至市级居民医疗保险基金收入户。各县（市、区）不得将基金收入转入本级支出户。

及时足额上解医保基金。按照市政府文件规定，自年起基金实行统收统支。各县市区于年3月底前上解年的居民医疗保险个人缴费部分；居民基本医疗保险县级政府补助资金应于每年3月底前上解30%、6月底前上解50%、剩余20%于8月底前全部上解至市级居民医疗保险基金收入户；截至年底前的居民基本医疗保险基金累计结余的20%应于年6月底前上解至市医疗保险经办机构基金收入户，及时划转至市级社保基金财政专户。

（四）各县（市、区）要根据本年度居民基本医疗保险基金支出预算、在本县（市、区）基金使用总量定额内制定年度支出计划，书面报市医疗保险经办机构审核汇总，审核汇总结果报经市医疗保障部门批准执行，并作为年度拨款依据。各县（市、区）基金年度支出不得超过批准的本县（市、区）基金支出计划。

各县（市、区）根据市医疗保障部门批准的基金支出计划制定分月使用计划，于每月末将下月使用计划书面报市医疗保险经办机构审核，市医疗保险经办机构应在每月3日前提出全市基金当月使用计划，书面向市财政部门提出拨付申请。市财政部门在收到申请后5日内拨付至市级居民基本医疗保险基金支出户。市医疗保险经办机构收到拨款后，应在3个工作日内拨付至县（市、区）支出户。

（五）截至年12月31日，县（市、区）居民基本医疗保险基金累计结余，经市医疗保障、财政等部门确认后，纳入市级居民基本医疗保险统筹基金。其中：20%部分在年6月30日前上解至市医疗保险经办机构基金收入户，并划转至市级社保基金财政专户；剩余80%部分暂存县（市、区）社保基金财政专户，用于县域内协议管理医疗机构医疗费用结算备用金，动用累计结余弥补县（市、区）居民基本医疗保险基金缺口的，需经市医疗保障、财政等部门批准，必要时可在全市统筹使用。

（六）实行居民基本医疗保险扩面和基金征缴目标管理。市医疗保障部门根据省下达的居民基本医疗保险扩面和基金征缴任务，每年年初向县（市、区）医疗保障部门分解下达居民基本医疗保险扩面和基金征缴指标。

（七）县（市、区）居民医疗保险基金当年使用总额不足时，首先使用年12月31日前暂存在县（市、区）的累计结余基金；累计结余基金不足时，视情况由市级居民医疗保险风险储备金予以补助。市级居民医疗保险风险储备金不足时，缺口部分由超支县（市、区）承担。

1、对完成居民医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），居民医疗保险基金出现缺口时，不足部分由市级居民医疗保险风险储备金补助50%、县级政府补助50%。

2、对未完成居民医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），居民医疗保险基金出现缺口时，不足部分由市级居民医疗保险风险储备金补助40%、县级政府补助60%。

3、对未按要求上解居民医疗保险基金的县（市、区），居民医疗保险基金出现缺口时，市级居民医疗保险风险储备金不予补助。

4、对县（市、区）居民医疗保险住院率高于全市平均住院率10%以上的、县域外转诊转院率高于全市平均转院率10%以上的、审计和第三方评估查出的违规费用等情况造成基金超支的部分，市级居民医疗保险风险储备金不予补助。

（八）自年起，县（市、区）申请市级居民医疗保险风险储备金予以补助时，由县（市、区）医疗保障、财政部门向市医疗保障、财政部门提出书面申请，经市级医疗保险经办机构审核后，报市医疗保障部门、财政部门审批。

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审核：王玉伟

编辑：张晓晗

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