关心前沿，人人参与第十四届赛诺菲广东

编者按

　　年10月10日至11日由广东省医学会主办，赛诺菲协办的第十四届赛诺菲广东心血管高峰论坛在广州举行。本刊撷取论坛精华内容，并在现场采访权威专家，就热点问题展开讨论，供广大读者参考。

　　赛诺菲广东心血管论坛已是第十四届，本届论坛传承往届风格，对心血管领域最新进展进行梳理和讨论，将新知识及医院，对提高心血管病管理和诊治水平意义重大。本届论坛在传承的同时也有创新，创立专门分论坛，介绍广东省最新的临床研究亮点，展示国内临床研究水平的进步，给未来开展临床研究带来启示。

中国元素，岭南风采

　　医院陈纪言教授指出，赛诺菲广东心血管论坛水平高、内容新，传递领域最新进展，有非常好的互动与讨论，将新知识在省内进行很好的传播，对全省心血管界能够跟上国际步伐意义重大。今年论坛设立的“中国元素，岭南风采”分论坛是一项重大创新，医院的临床医生汇报其在权威期刊上发表的具有重要临床影响的临床研究或特殊病例，其意义不单单在于展示，更多是给大家带来启发。原来大多数医生认为，我们的研究重点是基础研究，实际上，临床医生的长处在于临床研究。与国外临床医生相比，国内临床医生诊治的患者更多，有望收集更多数据。因此，未来临床研究非常有可能成为中国研究的亮点与长处，从此次论坛中可见这样的迹象。此外，本届论坛还显示，医院在重视临床研究后也有可能取得很好成绩。

　　在这项分论坛上，医院刘勇医生汇报了一项研究，评估慢性完全性闭塞病变（CTO）介入治疗时对比剂剂量与肌酐清除率比值（V/CrCl）预测对比剂肾病（CIN）的效能，并确定安全的V/CrCl临界值以预防CIN。研究纳入例CTO患者，结果显示V/CrCl与CIN风险显著相关，V/CrCl等于2.76为安全临界点，2.76显著增加CIN风险，并增加远期死亡和不良临床事件风险[1]。

　　医院罗初凡医生的研究探讨冠状动脉微循环阻力（CMR）与X综合征患者心肌缺血严重程度的关系。研究发现X综合征患者冠状动脉血流储备显著降低，CMR显著升高，CMR与心肌缺血严重程度负相关。这是首次直接证实X综合征患者的CMR升高[2]。

　　医院王磊医生汇报了一例岁心肌梗死患者的6年随访情况。该女性患者岁时因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），左前降支置入一枚药物洗脱支架。术后三天发生急性胃肠道出血，停用阿司匹林和氯吡格雷。随访6年，患者未发生任何血栓性事件，一般健康状况稳定。这例患者是有报道记录的年龄最大的PCI病例，长达6年的随访工作也值得肯定[3]。

　　中医院张玉玲医医院黄裕立医生分别介绍了各自发表的荟萃分析。张玉玲医生的荟萃分析讨论在使用他汀类治疗基础上合并其他脂质调节剂对心血管不良事件的影响[4]；黄裕立医生的系列荟萃分析探讨高血压前期（PreHT）与心血管疾病的关系，显示PreHT人群伴随更多心血管危险因素，PreHT是心脑肾血管风险的独立危险因素，血压～/80～89mmHg已非正常，应及时筛选合并的危险因素和亚临床病变，采取适当干预措施，避免发展至靶器官损害[5]。

世界前沿，中国观点

本届论坛上，权威专家对心血管疾病领域最新进展发表自己的解读和讨论。医院吴平生教授介绍欧洲心脏病学学会（ESC）年会的热点内容；医院吴书林教授介绍电生理方面的进展；医院陈纪言教授解读ESC新版非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）指南；医院侯玉清教授介绍PCI抗凝治疗的最新争论；医院向定成教授讨论新老P2Y12抑制剂在急性冠状动脉综合征（ACS）治疗中的地位；医院杜志民教授讨论新一代降脂治疗的进展；医院陈鲁原教授和医院许顶立教授分别总结ESC大会上高血压和心力衰竭领域的相关进展；医院罗建方教授探讨既往心肌梗死患者长期双联抗血小板治疗的研究进展。通过这些专家的介绍、解读和讨论，与会者对心血管疾病领域的最新知识有了全面的了解。

新视窗，新青年，新观点

本届论坛从多维视角聚焦临床综合解决方案，讨论了冠心病易损斑块的评估，冠状动脉内影像学如何帮助提高诊断和治疗质量，如何管理心房颤动合并ACS的抗栓治疗，如何确定双联抗血小板治疗的时间和二级预防目标制定等多种问题。这些讨论有力地帮助临床医生应对实际工作中面临的挑战。

专家访谈

医院吴平生教授

中国临床实践新型抗血小板药物不能完全替代氯吡格雷

　　ESC公布的新版非ST段抬高心肌梗死指南强调新型抗血小板药物在双联抗血小板治疗中的应用，然而这一推荐可能并不适合中国临床实践。频频发布的国外指南基于国外临床试验结果进行更新，中国缺乏相关临床试验和临床实践。国内临床普遍应用的是氯吡格雷，有效性非常好。新型抗血小板药物替格瑞洛可在氯吡格雷的基础上进一步减少血栓事件，不良反应事件发生率与氯吡格雷相当，出血风险更高一些。在当前中国临床实践中，由于缺乏自己的新型抗血小板药物临床研究证据，且新药尚未进入医保支付系统，因此，不可能马上全部采用新型药物替代氯吡格雷，不能完全套用上述指南更新。

无线起搏技术

　　ESC大会无线起搏器也备受瞩目。无线起搏是起搏治疗领域非常大的进步，有效性及安全性好，然而，其电池不能更换，寿命有限，目前其电池寿命仅为15年，长于15年者只能重新安装。无线起搏器只能进行简单的心室起搏，无法进行复杂的同步化治疗，故使用范围非常有限。我个人认为，无线起搏技术如果能结合自动充电功能，如自动表只需运动即可充电无需上弦的原理，让其能够随着心脏的跳动而充电，从而实现不断的充电与工作，有望解决仅需单纯起搏患者的电池更换问题。

ICD不当放电

　　埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入后，患者可在清醒状态下被电击，非常恐惧，有濒死感觉，交感神经兴奋会导致电风暴，可能会使ICD在室颤或室速来临时出现反复放电。可穿戴式ICD是解决ICD不当放电的一种手段，这种ICD仅需穿在身上无需植入心脏中，在出现问题时进行放电以维持生命，但在患者极度恐惧时可将其拿掉，减轻患者恐惧并预防电风暴。对出现电风暴的患者，应深入细致做好思想工作，给予安抚，在医生监护下先将放电装医院内渡过电风暴阶段。

医院吴书林教授

心脏性猝死预测和预防

　　心脏性猝死定义是急性起病、患者意识突然丧失、因心脏死亡一小时之内自然死亡，其死亡时间和形式均为意料之外。目前，全世界估计约有万心脏性猝死患者。心脏性猝死的病因较多。其中，50岁以下人群中，主要病因是肥厚性心肌病，其次是致心律失常性右室心肌病、各种心肌炎、冠状动脉畸形等；50岁以上人群中，最主要病因是冠心病，占75%~80%左右；扩张型心肌病占15%~20%。实际上，部分心脏性猝死是可以预测的。预测主要是根据心肌基质、心电基质及内环境三要素。针对上述几个方面进行检查，就可进一步预测心脏性猝死发生风险。就心电基质而言，可进行无创心电检查如心率变异和T波电交替等。另外，行心内电生理检查，了解刺激能否诱发室速及室颤。以上是确定心电基质有无改变。了解心肌基质改变的最常用指标就是左室射血分数即心功能状态,研究发现，射血分数敏感性和特异性均不高。超声心动图可了解心脏结构是否存在异常，现在较重视心肌瘢痕的检测，尤其是对心肌梗死后患者，心肌瘢痕大小与心脏性猝死的发生有一定的关系。例如，若心肌瘢痕形成超过5%或10%，发生室性心律失常及心脏性猝死的几率将增加。瘢痕的检测主要是可通过磁共振来进行，也可选择应用PET-CT。就内环境而言，我们可以检测患者是否存在电解质紊乱。研究发现，基因异常与心脏性猝死的发病密切相关。很多遗传性心律失常可以通过基因检测出来。另外，有些冠心病患者若其合并心脏性猝死相关基因改变则猝死发生风险将会增加。

　　心脏性猝死可根据指南进行预防。例如，若心肌梗死患者发病6周以后进行重新评定，若其射血分数仍明显降低（尤其是低于35%），则不论患者有无接受血运重建治疗都需要考虑植入心律自动复律除颤器即ICD行心脏性猝死的一级预防。扩张型心肌病心力衰竭患者伴左束支传导阻滞，应考虑置入CRT-ICD。另外，对遗传性心律失常患者，特别是有室速、晕厥发作及心脏性猝死病史的患者，都应考虑置入ICD。置入ICD患者可辅以胺碘酮及β受体阻滞剂等药物治疗，以及导管射频消融治疗。在机场、大型商场及学校等公共场所放置体外除颤器，并培训相关人员应用体外除颤器对心脏性猝死患者进行紧急救治，能减少心脏性猝死的发生。可穿戴式除颤器的应用也能预防心脏性猝死的发生。预防心脏性猝死的关键在于甄别出心脏性猝死高危人群并进行干预。总的来说，心脏性猝死是可防可治的。

医院杜志民教授

端粒-端粒酶学说和心血管事件链

　　年哈佛大学BrighamWomen’sHospital的VictorDzau教授（华裔）和EugeneBraunwald教授一起首次在学界提出了“心血管事件链”学说，他们划了一个半圆形的弧线，从左到右顺时针方向是一连串的箭头，假设心血管疾病的发生发展是由各种危险因素导致一系列病理生理改变，如高血压、糖尿病、冠心病、心肌肥厚、心肌梗死、心力衰竭，最后导致死亡的一个连续过程，而心血管疾病防治就是要在各个环节阻断或延缓其发展。

　　端粒是位于真核细胞染色体末端的核酸－蛋白复合体，其功能在于维持染色体的稳定性和完整性；端粒酶是一种核酸核蛋白酶，能以自身RNA为模板合成端粒的重复序列，以维持端粒长度的稳定性。端粒-端粒酶功能失调会影响细胞周期稳定性，改变细胞增殖、凋亡、衰老等过程。

　　端粒-端粒酶在心血管疾病发生、发展过程中的重要作用正受到 　　根据“心血管事件链”学说，近24年来设计了大量的临床研究，根据这些临床研究结果，各个专业学会或协会又制定或更新了相应的实践指南或专家共识，临床工作模式进入所谓循证医学年代。很多学术活动的内容都集中在介绍新的临床研究结果或新的指南共识。循证医学对疾病防治的意义毋庸置疑，但也无需避讳循证医学的不足。一方面，多数临床研究的目标人群均是经过筛选的特定人群，代表性有限；另一方面，这些研究均将成千上万目标人群视为完全相同的整体，研究结论通常也是对整组人群有益或无益，忽略个体特殊性。然而，个体差异性其实很大，相同治疗对相同诊断的不同个体可能获得不同结果。在循证医学基础上， 　　指南推荐，ACS患者的标准双联抗血小板治疗是1年。近年临床试验对延长或缩短疗程进行了探索，然而ESC新版NSTE-ACS指南中，除推荐为期12个月的标准双联抗血小板治疗外，并未就在特殊情况下是否可延长或缩短双联抗血小板治疗时间给出明确建议。临床实践中，医生应根据临床研究结果及患者具体情况来决定是否需要延长或缩短疗程。

抗血小板药物预处理

　　采用抗血小板药物进行预处理特别适合应用于行冠状动脉支架置入术患者，尤其是因NSTE-ACS或STEMI需接受介入治疗的患者。对未接受介入治疗的ACS患者，也需进行双联抗血小板治疗，且最好进行预处理。对预处理的争议主要来自很多研究并未得到预期的预处理有效结果，这可能与预处理的方法有关，如预处理时间过短不足以产生差异，并不能解读为预处理没有效果。

抗凝治疗与抗血小板治疗联合

　　在抗凝与抗血小板治疗同时进行，尤其是多种抗栓药物联合应用时，在提高有效性的同时，必然会导致出血不良反应增加。因此，对长期口服抗凝治疗患者应用抗血小板治疗时应很好地掌握适应证。ACS置入支架患者若同时合并心房颤动，则既有抗血小板药物治疗的适应证又有抗凝治疗的适应证，单纯抗血小板治疗或单纯抗凝治疗均会带来一些非常严重的问题，故应联合应用抗血小板药物和抗凝药物。两者联合应用可能导致出血风险增加，把握两者联合治疗的尺度非常重要。ESC新版NSTE-ACS指南提出非常实用的建议，根据患者具体情况如合并心房颤动时卒中风险高低以及出血风险高低，就治疗方案和持续时间作了非常详细、可操作性很强的推荐。

　　参考文献

　　1.YongLiu,Yuan-huiLiu,Ji-yanChen,etal.Renalfunction-adjustedsafecontrastvolumetopreventcontrast-inducednephropathyandpoorlong-termout 　　2.ChufanLuo,MingLong,XunHu,etal.Thermodilution-DerivedCoronaryMicrovascularResistanceandFlowReserveinPatientsWithCardiacSyndromeX.CircCardiovascInterv.;7:43-48.

　　3.JianyongQi,YiRena,LeiWang,etal.6-yearpost-PCIfollow-upofa-yearmyocardialinfarctionpatient:Acasereport.InternationalJournalofCardiology.;:e–e

　　4.Chi-kinIp,Dong-meiJin,Jia-jiaGao,etal.Effectsofadd-onlipid-modifyingtherapyontopofbackgroundstatintreatmentonmajorcardiovascularevents:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.InternationalJournalofCardiology.;:–

　　5.YuliHuang,WenkeQiu,ChanghuaLiu,etal.PrevalenceandriskfactorsassociatedwithprehypertensioninShundeDistrict,southernChina.BMJOpen.;4:e.

（来源：《国际循环》编辑部）

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