方全心脏性猝死ICD预防的非经典适应证

　　心脏性猝死最有效的防治手段是植入心脏转复除颤器（ICD），这一方法的应用至今仍参考年HRS/ACC/AHA发表的心脏节律异常装置治疗指南（后文简称“指南”），已有7年无明显修改。其应用包括二级预防和一级预防。前者主要针对曾经发生心律失常事件的人群，包括有心脏性猝死病史、有室速／室颤病史，或可能由于室性快速心律失常导致晕厥的患者。后者则针对存在心脏猝死高危因素但尚未发生心律失常事件的患者人群，如：心梗40天后心脏射血分数明显下降；虽然射血分数下降未达35％但心脏电生理检查诱发出血液动力学严重障碍的室性心律失常患者；非缺血性心肌病心功能严重受损者。年美国ACC/AHA发表的急性ST段抬高心梗指南把心梗48小时后发生的室速／室颤纳入ICD治疗范围，但必须除外缺血、再梗死或电解质紊乱等引起者。这一补充显然极为重要，因为临床中常见此类难以处理的病例，不知应让患者出院达心梗40天后再植入ICD，还是出院前直接植入ICD而免除患者往来奔波并避免此间可能发生的猝死。

　　然而，上述指南包含的临床情况仅仅是高危猝死病例的部分。很多患者由于种种原因不包括在这些指南所依据的研究中。为此，年HRS/ACC/AHA专门撰写了心脏猝死ICD预防的非经典适应证共识（后文简称“共识”），用于指导未囊括在年指南中的临床病例处理。本文将简述相关内容以供读者参考。

　　该共识 　　对于非心梗所致心肌损伤标志物异常，且满足ICD植入一级或二级预防标准的患者，应推荐植入ICD。

　　肌钙蛋白升高除了由于心肌缺血、心肌梗死外，临床上其他多种原因也可导致其升高，包括心脏因素和心脏外因素。肾脏疾病、急性肺栓塞、心衰、心肌炎、胸部外伤、心动过速及各类感染等都能造成心肌标记物升高。心梗的诊断除了心肌标记物符合逻辑的升降外还需要同时存在一些临床指征，包括：心电图出现心肌缺血新证据（ST改变或左束支阻滞）；心电图出现病理性Q波；影像检查发现新的心室壁活动异常或心肌受损；有缺血临床症状。

二、心梗后40天内的患者

　　大多数情况下，ICD至少在患者心梗40天后才可植入。临床随机研究显示，心梗早期植入ICD患者可能不获益。但对于不同病例需要进行不同处理。

　　1.心梗40天内，虽然患者心梗前已存在左室收缩功能不全，且符合ICD一级预防标准，但由于此类患者过早植入ICD不能获益，故不推荐心梗后40天内植入ICD。

　　2.心梗40天内，有永久起搏器植入适应证，若同时符合ICD一级预防标准，且无法确定左室功能是否能恢复或恢复无望的患者，应该推荐植入ICD预防。

　　3.心梗40天内，无进行性心肌缺血，或心梗48小时后持续（或影响血流动力学）室性心动过速的患者，应该推荐植入ICD。若患者适合射频消融治疗，强度降为可以推荐植入ICD。

　　4.心梗40天内，持续（或影响血流动力学）室性心动过速与冠脉缺血有关，且适合血运重建治疗者，不推荐植入ICD。

　　5.心梗40天内，因室性心动过速（根据病史、无创检查记录到非持续性室速记录或电生理检查阳性）而晕厥，无持续心肌缺血者，可以推荐植入ICD。

　　6.心梗40天内，此前已经植入ICD，但由于电池耗竭需要置换，仔细评估患者合并症和临床状况，对适合ICD植入者应该推荐置换。

　　7.对于心梗40天内准备心脏移植或已植入左室辅助装置患者，不推荐植入ICD。

三、血运重建后90天内的患者

　　心脏血运重建后ICD猝死预防的研究显示，近期植入的疗效不理想。但对于具体情况需要个体化处理。

　　1.血运重建90天内，急性心梗后40天以后，术前符合ICD作为心脏性猝死一级预防标准、血运重建后左室射血分数无法达到＞35％的患者，植入ICD可能有益。对于符合ICD为心脏性猝死（既往因室速心跳骤停）二级预防标准，且左室功能异常的患者，应该推荐植入ICD。

　　2.血运重建90天内，术前符合ICD非心肌缺血／损伤所致心脏性猝死复苏（既往因室速心跳骤停）二级预防标准、左室功能正常的患者，应该推荐植入ICD。如果这些患者随后发生冠脉疾病，通过血运重建后左室功能正常的患者，植入ICD可能有益。

　　3.血运重建90天内，术前因急性心梗或心肌损伤导致室速心跳骤停复苏、左室功能正常的患者，冠脉血流充分重建后，不推荐植入ICD。

　　4.血运重建90天内，需要植入非择期永久性起搏器、且符合ICD一级预防标准，若无法确定左室功能是否能够恢复或评估恢复无望的患者，应该推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD。

　　5.血运重建90天内，持续（或影响血流动力学）室性心动过速，其发生与结构性心脏病及急性心梗或心肌缺血关系不明确者，推荐植入ICD。

　　6.血运重建90天内发生持续（或影响血流动力学）室性心动过速，但适合消融治疗的患者，ICD预防可能有益。

　　7.血运重建90天内，晕厥可能由于室性心动过速所致（根据病史，或无创检查记录到非持续性室速，或电生理检查阳性），ICD预防可能有益。

　　8.血运重建90天内，以往植入的ICD电池耗竭需要置换，仔细评估患者合并症和临床状况适合者，推荐置换ICD脉冲发生器。

　　9.血运重建90天内，等待心脏移植或已植入左室辅助装置，且不属于急性心梗40天内的患者，植入ICD可能有益。

四、初次诊断非缺血性心肌病9个月内的患者

　　研究显示，非缺血性心衰患者的5年死亡率高达50％，其中30％为猝死。不少患者经药物治疗后各项参数改善，原有符合心脏性猝死ICD植入一级预防的指征不再存在。因此，非缺血性心脏病的ICD应用需要依据患者对心衰的治疗反应进行再评估后决定。

　　1.对于初次诊断非缺血性心肌病3个月内的患者，不推荐ICD作为一级预防。对于初次诊断非缺血性心肌病3～9个月的病例，如果左室功能恢复可能性较小，ICD作为一级预防可能有益。

　　2.对于需要行非择期永久起搏且符合ICD一级预防标准，如果不确定左室功能是否能恢复或评估恢复无望，应该推荐植入有合适起搏功能的ICD。

　　3.诊断9个月内，有持续（或影响血流动力学）室性心动过速患者，推荐植入ICD。对于可能因室性心动过速（根据病史、无创检查记录到非持续性室速记录或电生理检查阳性）而晕厥的患者，植入ICD可能有益。

　　4.非缺血性心肌病心衰诊断9个月内，准备心脏移植或已植入左室辅助装置的患者，植入ICD可能有益。

五、单腔或双腔ICD的选择

　　通过比较不同研究可以发现，单腔ICD与双腔ICD相比较有诸多优势。双腔ICD的弱点主要为：电极故障率高；电池寿命相对较短；价格较为昂贵；电极相关并发症较高。双腔ICD若没有设置心室最少起搏则对心功能不利。单腔ICD植入相对简单、并发症少，合理程控设置后的误放电比例并非明显增高。至今尚缺乏随机对照双腔和单腔ICD孰优孰劣的研究。因此在ICD选择上应该重视挑选适合具体病例的机器。

　　1.以下情况适合选择单腔ICD：病态窦房结综合征；负性传导药物应用受限。

　　2.以下情况适合选择双腔ICD：有房性心律失常，但不包括房颤；肥厚型心肌病，静息或运动状态下流出道压差较大；房室传导障碍但无CRT指征。缓慢心率依赖的室速或长QT患者尖端扭转室速也可以选择双腔ICD。

　　3.不适合双腔ICD的情况有：无房性心律失常或需要心房起搏者；持续或长程房颤，不打算复律的病例；可能发生室颤，但无缓慢心率需要依赖心房起搏的情况。

　　单腔ICD采用现代程控技术可望明显减少ICD误放电，其中包括：减少心室起搏；延迟室速时的放电；更积极抗心动过速起搏；提高放电对心室率的要求。

六、小结

　　总之，ICD是心脏猝死预防的有效方法，由于受以往临床研究所涉及病例种类的限制，本文所述适应证涉及人群通常不被纳入随机临床试验，因此以往指南和共识并未将其纳入其中。年HRS/ACC/AHA心脏性猝死ICD预防的非经典适应证共识为临床应用提供了可参考的意见。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年05月刊P转载须经授权并请注明出处。

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