专题笔谈肥厚型心肌病合并心房颤动

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本文刊于:中华心血管病杂志,,45(9):-

作者:徐紫旋*朱文根马健勇胡金柱洪葵

单位：医院*

肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是一种以心肌重量增加，尤其是非对称性的、弥漫性或节段性左心室异常肥厚为典型改变的原发性心肌病，最终可导致心脏泵血功能障碍以及心电紊乱。HCM发病率约为0.2%，是青少年及运动员猝死、心力衰竭及心房颤动(房颤)的重要原因之一[1]。而房颤是HCM患者最常见的持续性心律失常，研究发现每年有2%～3.8%的HCM患者新诊断为房颤，这增加了此类患者心力衰竭、卒中/栓塞及死亡的风险，存在左心室流出道梗阻时尤甚[2]。HCM患者左心室充盈主要依靠心房收缩，由于房颤会缩短左心室充盈时间并损害左心室舒张功能，HCM患者对房颤的耐受性差，从而导致患者频繁入院，生活质量下降。因此，做好HCM合并房颤的临床管理十分重要。本文就HCM合并房颤患者的流行病学、风险评估、预后及临床管理作一总结。

一、流行病学及临床检出

房颤是临床上最常见的心律失常，总人群中发生率约为1%，发生率随年龄增加而增加[3]。而在HCM患者中，房颤发生率高达18%～28%，是普通人群的4～6倍[4]，房颤与HCM患者预后不良相关。鉴于HCM患者房颤的高发生率和高危害性，准确识别房颤的发生十分必要。美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)HCM诊断和治疗指南指出，HCM成人应行24h动态心电图以识别无症状房颤。年欧洲心脏病协会(ESC)HCM诊断及管理指南则严格表明，左心房内径≥45mm的患者每6～12个月应进行48h动态心电图检查(Ⅱa推荐)，存在心悸症状的患者应立即行48h动态心电图检查以查明原因(Ⅰc推荐)。

HCM合并房颤患者中仅10%左右为症状性房颤，那些缺少心悸等症状的患者，若未进行常规的心电图检查，房颤可能无法被识别，进而因缺少恰当的临床管理而处在高卒中率、高死亡率的风险下。心脏植入性电子设备有助于房颤的识别，使患者得到更合理的诊治[5]。

二、风险评估指标

1．左心房的形态和功能：

左心房形态和功能对房颤发生有一定预测价值。左心房增大在HCM患者中很常见，房颤的发生率也随之增加[6]。HCM患者发生左心房增大是多因素综合作用所致。其中，舒张功能障碍作为HCM的基本特点之一，通过增加左心室充盈压，导致左心房重塑和扩张。另外，原发性心房性心肌病、左心室流出道受阻、二尖瓣反流以及其他一些房颤的危险因素也参与了左心房扩张过程。

左心房直径：一项针对HCM的荟萃分析显示，窦性心律患者的平均左心房直径为38mm，而房颤患者为45mm，但是尚不确定左心房增大是房颤的诱因还是仅为继发现象[7]。且有研究指出，左心房直径的预测灵敏度不佳，患者左心房直径45mm时仍可能发生房颤[8]。

左心房容积和左心房射血分数：Tani等[9]使用经胸超声心动图观察HCM患者发现，左心房容积指数有助于评估房颤风险，≥34ml/cm2时风险增加。另外，有一项通过心脏磁共振成像对HCM患者进行随访研究发现，左心房射血分数38%或左心房舒张末期容积≥ml时，HCM患者的房颤风险大大增加[10]。Debonnaire等[11]则发现，HCM患者左心房容积≥37ml/m2或左心房压力≤23.4%皆与房颤发生独立相关。

2．高敏心肌肌钙蛋白T：

既往研究认为，高敏心肌肌钙蛋白T可预测房颤的发生[12]以及HCM的不良结局[13]，但关于高敏心肌肌钙蛋白T对HCM患者合并房颤的价值研究较少，并且高敏心肌肌钙蛋白T升高的机制不十分明确。有观点认为高敏心肌肌钙蛋白T可能产生于心肌重塑、心房肌细胞死亡及心肌纤维化过程中。将来更多相关研究的佐证或可实现高敏心肌肌钙蛋白T等生化因子用于HCM合并房颤的检测及管理。

3．P波离散度：

有文献报道，P波离散度52.5ms对HCM患者发生房颤亦有很强的预测价值，其敏感度、特异度和阳性预测值均很高(敏感度96%，特异度91%，阳性预测值84%)[8]。

4．遗传：

一些临床现象，如左心房直径不大的HCM患者也可出现房颤以及家系调查发现家族型HCM合并房颤，提示该类患者或具有遗传易感性。有研究发现MYH7基因的ArgHis突变可增加房颤风险，证实了这一猜想[14]。该研究通过对携带MYH7基因(编码肌小节蛋白重链)ArgHis突变的HCM患者长达7年的随访发现，约47%的患者发生房颤。除肌小节基因外，研究表明其他的基因突变也与HCM发生房颤的遗传倾向相关，如与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)密切相关的基因突变，因醛固酮可通过增加胶原纤维合成、心肌凋亡影响心肌结构和电重构。Belenkov等[15]研究表明，AGTR1基因编码区第号碱基的突变可作为房颤发生的预测因子，而CYP11B2基因c.－TC突变(5′UTR区第号碱基T突变C)与房颤的发生无关。CYP11B2基因c.－TC突变的影响存在争议，一项对高加索人种的HCM患者的研究发现，CYP11B2的c.－TC突变可影响血清醛固酮水平，提示该突变可能与HCM患者房颤发生有关[16]。故RAAS基因突变对房颤发生的影响需要更多研究的解释与证实。

三、结局与预后

卒中和系统性栓塞是HCM的常见并发症，而合并房颤时卒中概率则高达21%，是窦性心律患者的8倍之多。一项对例HCM患者长期随访的研究显示，51例发生卒中或其他心血管事件，其中45例合并房颤[17]。HCM患者合并房颤，无论是阵发性还是永久性，也无论发作次数，皆为卒中的独立危险因素[2]。

此外，房颤也是HCM患者总死亡率的独立预测因子，较窦性心律患者而言，房颤患者的HCM相关死亡率增加4倍[6]。特别值得注意的是，HCM患者若在50岁以前就合并房颤早逝概率则很高[2]。

四、临床管理

1．抗凝治疗：

年欧洲心脏病协会(ESC)房颤管理指南推荐使用CHA2DS2－VASc评分对非瓣膜性房颤患者进行卒中/栓塞风险评估[18]。而目前关于HCM合并房颤患者的卒中风险评估的循证医学证据甚少。其中，有一项回顾性研究纳入了例HCM患者(合并或不合并房颤)，用CHA2DS2－VASc评分评估患者在10年随访期内发生的卒中/栓塞事件的风险[19]。结果发现，在CHA2DS2－VASc评分为0分的患者中，仍有9.8%的患者发生了卒中/栓塞事件，提示CHA2DS2－VASc评分对此类患者不良临床结局预测价值不佳。同时，年ESC房颤管理指南、年ESCHCM诊断及管理指南以及年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律协会(HRS)房颤管理指南同时指出，HCM合并房颤患者均需终生口服抗凝药物，不推荐CHA2DS2－VASc评分用于HCM合并房颤患者卒中/栓塞风险评估[18,20,21]。

HAS－BLED评分可用于评估出血风险进而调整相应的抗凝方案，尽管将其用于HCM合并房颤患者尚缺乏循证医学证据，但年ESCHCM诊断及管理指南仍支持将HAS－BLED评分用于此类患者抗凝治疗相关出血风险评估[18]。

抗凝药物华法林可降低非瓣膜性房颤患者(未合并HCM)的卒中概率[22]，但因为使用新型口服抗凝药物(NOAC)时，患者卒中风险和颅内出血风险更低，年ESC房颤管理指南建议，若无禁忌证，非瓣膜性房颤患者抗凝治疗首选NOAC[18]。而对于HCM患者的抗凝治疗，相关研究数量虽不及房颤，但临床研究报道显示华法林可降低其卒中风险，有效性优于抗血小板药物[17]。此外，Noseworthy等[23]的一项长期随访研究表明，对于HCM合并房颤患者，NOAC与华法林的抗凝效果相当，两者出血事件的发生率亦无明显差别。因此，尚无证据支持NOAC抗凝效果优于华法林，目前HCM合并房颤患者一般建议采用华法林进行抗凝治疗，NOAC可作为华法林的替代药物。当华法林治疗剂量[国际标准化比值(INR)2～3]仍无法达到抗凝效果或发生出血时，或患者无法定期进行INR检测时，HCM合并房颤患者可选择NOAC进行抗凝治疗[20]。

2．节律控制：

对HCM合并房颤的患者心脏节律管理的获益尚不确定，但对于症状性房颤的患者，特别是存在快速心室率及左心室流出道受阻时，恢复窦性心律则非常有利。一般来说，胺碘酮是减少房颤复发最有效的药物，但长疗程使用时存在一定不良反应。其他替代性抗心律失常药物，如丙吡胺，具有负性肌力作用，常与心率控制药物联用，可改善梗阻性HCM型患者的症状，一项包含例梗阻性HCM患者的多中心研究已证实其的安全性，丙吡胺治疗组和非丙吡胺治疗组在总死亡率和猝死率上差异无统计学意义[7]。然而，单独使用丙吡胺，不联合应用β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米，则会因增强房室传导、加快房颤心室率而产生危害[20]。事实上，应在心率管理良好的情况下使用丙吡胺，并远程监测QT延长等心律失常的发生[24]，一旦出现QTcms，应停止使用丙吡胺或减量，并应避免联合应用其他可致QT间期延长的药物。

采用药物治疗HCM患者的症状性房颤效果不理想时可考虑射频消融，约2/3的HCM合并房颤的患者可经射频消融抑制房颤并维持窦律2年以上，但复发率是孤立性房颤患者的2倍[25]。与孤立性房颤类似，HCM患者左心房不大或为阵发性房颤时，射频消融效果更优，可能因为HCM患者的心房重构更为复杂[26]。

针对此类患者的外科手术治疗的研究数据不多，可选用的手术方式有心房迷宫术加心房耳切除术[27]。

综上所述，房颤是HCM患者中最常见的心律失常，每5例患者即有1例发生房颤，其卒中风险也大大提高。一旦发现HCM患者合并房颤，均建议采用抗凝治疗，无需进行CHA2DS2－VASc卒中风险评分。症状性房颤患者可受益于心脏节律管理，例如通过服用胺碘酮、丙吡胺等抗心律失常药物或采取射频消融治疗。未来可通过相关研究和实践，进一步加强HCM患者的房颤识别，如完善及推广可携带监测设备及风险评估模型，并在此基础上加强临床管理，减少相关并发症，提高患者的生存率、改善生活质量。

参考文献（略）

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