智汇心活力病例分享大赛全国路演常州站

年8月13日下午，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演常州站在常州万豪酒店成功举办。本次会议医院孙建辉教授主持，医院胡作英教授、医院王如兴教授、医院韩冰教授、蚌医院蔡鑫教授以及皖南医院杨玉雯教授担任大赛评委，医院何国平教授、医院杨松教授、医院崔俊友教授以医院曹佳宁教授共同担任点评嘉宾。《门诊》杂志在现场记录大会的精彩内容并与广大读者分享。

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杨玉雯：ESC心衰指南CRT建议解读

会上，杨玉雯教授首先就年ESC心衰指南中关于CRT的推荐意见进行详细介绍。新版指南中将窦律，QRS≥ms，LBBB，EF≤35％（药物优化后）有症状的心衰患者植入CRT作为Ⅰ类推荐；窦律，QRS≥ms，非LBBB，EF≤35％（药物优化后）有症状的心衰患者植入CRT为Ⅱa类推荐；窦律，QRS为～ms，LBBB，EF≤35％（药物优化后）有症状的心衰患者植入CRT为Ⅰ类推荐；窦律，QRS为～ms，非LBBB，EF≤35％（药物优化后）有症状的心衰患者植入CRT为Ⅱb类推荐；HFrEF的心衰患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证以及高度传导阻滞，推荐使用CRT而非右心室起搏，并更新为Ⅰ类推荐；EF≤35％，NYHAⅢ～Ⅳ（药物优化后），AF，QRS≥ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律的患者应考虑使用CRT，更新为Ⅱa类推荐；HFrEF的心衰患者，植入传统起搏器或者ICD后发展恶化成心衰（尽管使用药物优化），并存在右室高起搏比例，可以考虑升级CRT，适用于稳定性HF患者，更新为Ⅱb类推荐。相对于ESC/EHRA起搏与CRT指南，新指南将心功能下降伴房室传导阻滞患者直接植入CRT适应证从Ⅱa升级到Ⅰ类推荐；已植入起搏器或者ICD后心功能恶化的患者升级为CRT从Ⅰ类降为Ⅱb类。另外，新指南要求临床实践中更准确地预估CRT的获益。

随后，杨教授分享了一例病例，患者Ⅱ度Ⅱ型AVB、CLBBB，EF值41％，左室心功能下降符合年ACCF/HRS/AHA起搏适应证，但不符合年ESC植入CRT指征。考虑到患者LVEF41％且有所下降，如植入DDD起搏器今后左右心室不同步比例较高，长期可致心肌病和心衰住院风险。与患者沟通后植入CRT-P，术后3个月随访显示心功能有所改善。因此，对于起搏依赖患者，CRT较DDD起搏器或者单腔起搏器明显提高患者生活质量和心功能状况。

张航：减少ICD不恰当治疗程控参数再认识来自医院的张航教授带来2例出人意料却在情理之中的ICD植入病例。病例1：55岁男性患者，因“胸闷心悸6年，晕厥3次”入院BP/68mmHg，HR63bpm，心界扩大，大炮音；外院心电图提示多形性室速，电除颤后转为窦律；超声IVSd23～29mm，左室流出道最大压差13mmHg；CAG：轻度斑块；左室静息压差0，激发压差10mmHg。诊断为肥厚型心肌病（非梗阻性），室性心动过速，病窦，阵发性房颤。予以安装双腔ICD。术后随访发现，存在不恰当电击事件。查看事件分析图显示，患者心率在ICD充电后低于VF诊断区，但仍在再确认窗口内，所以依然给予电击治疗（不恰当治疗）；解决方法就是将患者的VF区稍微上调。张教授在总结本病例时表示，及时发现异常、调整参数、优化程控治疗，能够减少不恰当识别及电击。病例2：65岁男性患者，主诉：心悸10年，再发4小时。入院体检，BP97/76mmHg，HRbpm，两肺底湿啰音，心界扩大，大炮音；心电图提示心室率bpm的室速。入院后进入CCU病房，给予电复律后转为窦律；超声提示严重右室扩张及右室EF降低，左室正常。诊断为致心律失常性右室心肌病，室性心动过速，心功能Ⅳ级。3年后因为心悸随访，体检发现颈静脉波动明显，听诊心室率bpm，大炮音，考虑室速发作。参数设置在心室率bpm，同时服用美托洛尔和盐酸胺碘酮片，所以发生慢性室性心动过速时，虽然有症状，但是ICD并未治疗。更改VT参数设置到bpm，仪器立即识别VT，给予Ramp治疗，患者症状缓解。由此可见，ATP治疗虽然有效，但是会导致快速室速，进而需要电击治疗，且由于药物治疗会出现无法识别的室速伴慢心室率。所以程控过程中要因人而异，根据患者的情况调整ICD参数。张文波：新型左室导线应用1例来自医院的张文波医师分享了新型左室导线临床应用的特殊病例。患者为55岁女性，因“反复胸闷3年余，加重伴晕厥10天”入院。既往有“皮肌炎”病史，长期口服泼尼松治疗。ECG提示CLBBB（QRSms）；Holtor显示频发室早，总数2万多次；床旁UCG、X-Ray：左室壁运动幅度弥漫性明显减弱，低平。诊断为扩张型心肌病，心律失常——房性节律、CLBBB、频发室早、短阵室速，心功能Ⅲ级；皮肌炎。予以利尿、强心、扩血管、抗神经内分泌（ACEI+MRA+β-blocker）等治疗；拟行CRT-D植入术。患者同意后，需要考虑由于皮肌炎长期服用激素的病史，导致皮肤、肌肉损伤，结缔组织疏松，切口预后如何，是否会发生囊袋感染。查找文献确定选择对伤口压力最小的CRT设备。于左室侧后静脉顺利植入AttainPerforma左室四极导线、DF－4除颤电极和BravaQuadCRT-D。术后还是出现范围较大的囊袋血肿，术后1天心电图QRS波较术前明显缩窄，恢复窦律。术后1月随访临床心功能提升到Ⅱ级，LVEF35％，胸片显示心影大小明显缩小。通过该病例可见四极导线采取短间距等设计，减少膈神经刺激，稳定阈值，使CRT起搏得以持续，并延长器械使用寿命。VectorExpress?一键向量选择，优化参数选择。脉冲发生器体积缩小，且流线型结构明显减少对囊袋皮肤的压力。陈耀：心脏性猝死患者植入ICD1例来自蚌医院心血管内科的陈耀医师为我们带来了使用ICD预防心脏性猝死的病例。患者为50岁男性，因“反复头晕，心慌7年，再发4小时”入院。患者7年前无明显诱因下出现心慌伴胸闷、头晕，外院诊断为“急性心肌梗死”，长期药物治疗，1月前出现晕厥，医院心电图提示：室性心动过速，急救后转入我院行ICD植入术。体格检查：BP81/56mmHg，HRbpm，神清，无啰音，心界无扩大，心律齐，双下肢无水肿，病理放射无。初步诊疗策略：下病危通知书，予以吸氧、心电监护、电复律、稳定血压等治疗，拟行ICD植入术（Evera单腔ICD）。设置起搏心率为40bpm，室颤ms，室速ms。入院彩超显示左室舒张末期内径51mm，收缩末期内径37mm，LVEF54％，静息状态下心内结构及血流未见异常。影像学、实验室检查均未见异常。心功能评级Ⅰ级。术后一周发生室性心律失常，可见心脏性猝死二级预防中植入体外除颤起搏器的必要性。器质性心脏病自发性持续性室性心律失常为植入ICD的Ⅰ类适应证。该患者植入的EveraSICD形状更贴合皮肤，减少术后感染风险；DF－4接口简化了手术操作；新的电池技术为患者提供更长使用年限，减少更换时的痛苦以及更换带来的感染风险。“

专家点评

与会专家对本次会议分享的病例均给予高度评价。首先，此次参与路演的医师分享的病例都不乏精彩之处，而作为临床医师，我们要牢记必须先对患者的疾病有正确的认识，选择合适的诊断工具，之后根据指南推荐并结合患者实际情况选择个体化的精准治疗方案。此外，选择新型的ICD/CRT设备能够提高治疗的有效性，并减少并发症的发生。总之，临床医师应该综合判断制定全面周密的策略，才能获得理想的治疗效果，使患者的获益最大化。

”未完待续

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