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病例分享高明军冠脉多支病变ACS1
『推荐理由』这是一个比较精彩的多支血管病变处理的病例。该患者以劳力性呼吸困难近期加重入院，心电图存在陈旧性心梗改变，超声心动图提示左心扩大，EF显著降低，考虑缺血性心肌病的诊断。冠脉造影发现前降支、右冠均为全闭，而大钝缘支90%狭窄。间隔支和回旋支为右冠提供侧支循环，锐缘支为前降支提供侧支。此时，外科搭桥被拒绝后的核心策略是PCI干预的顺序。LCX为简单病变，LAD对心脏功能影响最大，并且存在前向微通道，因此开通机会比较大，术者选择先干预LAD及LCX，择期分步处理RCA的CTO。整个过程的顺利完成体现了术者丰富的阅片经验、正确的策略制定、合理的器械选择和熟练的操作技巧。由于病变弥漫、操作复杂、植入多个长支架，应用替格瑞洛更优于氯吡格雷。成功的手术加上优化的药物方案，为患者提供一个良好的结局。病史资料（男，55岁，76kg）
就诊时间：年01月。
主诉：因“发作时胸闷憋气3个月”入院。
现病史：患者近3个月来夜间睡眠中突发胸闷憋气，取端坐位休息或者吸氧后20min左右不适症状好转，发作时无明显心悸头晕、无恶心呕吐、无抽搐，现在患者为进一步诊治，急诊入院治疗。
危险因素：2型糖尿病10年。
既往史：既往冠心病10年，未规律诊治，否认高血压、肝炎等传染病。
体格检查：体温36.4℃，脉搏99次／分，呼吸18次／分，血压/84mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底少量湿性罗音。心音有力，律齐，心率99次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室、影像检查：1.3ng/ml；6U/L；Scr67μmol/L，K+4.49mmol/L；未见显著异常；BNPpg/ml；胸部正侧位片：主动脉硬化，肺纹理增粗。
心脏彩超：左室舒张期内径72mm，EF32％，室壁动度弥漫性减弱，以节段性为主，符合缺血性心肌病超声图像改变。
入院心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF、QR波，V1-V3波，ST-T改变。
初步诊断病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病NSTE-ACS陈旧性下壁心肌梗死心功能不全（NYHAⅣ级）2型糖尿病。
给药情况：替格瑞洛90mgBid（mgst）；阿司匹林0.1gQd（0.3gst）；酒石酸美托洛尔12.5mgBid；卡托普利片12.5mgBid；地高辛0.mgQd；螺内酯片20mgQd；呋塞米20mgQd；瑞舒伐他汀10mgQd；低分子肝素钠IUBid；单硝酸异山梨酯20mgBid；胰岛素控制血糖。
冠脉造影造影结果（一）：LAD近中段闭塞，远端血流TIMI0级。LCX中段90%狭窄，远端血流TIMI2级。
造影结果（二）：右冠近段％闭塞，远端血流TIMI1级。
造影结论及应对策略：LM：中、远端狭窄50％左右。LAD：LAD近中段％闭塞，远端血流TIMI0级。LCX：LCX中段90％狭窄，远端血流TIMI2级。RCA：右冠近段％闭塞，远端血流TIMI1级。心外科会诊，与患者家属沟通，推荐患者家属首先选择CABG治疗。患者家属拒绝，要求PCI干预。术者决定分次PCI（首先干预LAD、LCX，择期干预RCA）。
手术过程手术过程（一）：指引导管：BL3.5工作导丝：RunthroughNS预扩张球囊：2.0×15mm8-12atm预扩张
球囊扩张以后即刻造影
手术过程（二）：LAD3.0×24mm支架16atm释放以后，LAD-3.5×15mm（后扩张）与D1-2.0×15mm（预扩张）12atm对吻。
LAD支架扩张、贴壁良好；LAD、D1血流TIMI3级。
手术过程（三）：2.75×21mm支架定位后14atm释放支架。LCX支架释放后即可造影（LAD、LCX支架扩张良好，远端血流TIMI3级）。
术后即刻心电图：
PCI术后及随访给药情况：替格瑞洛90mgBid（mgst）；阿司匹林0.1gQd（0.3gst）；酒石酸美托洛尔12.5mgBid；卡托普利片12.5mgBid；螺内酯片20mgQd；瑞舒伐他汀10mgQd等，告知患者9个月后再次住院开通闭塞RCA。
年11月住院资料入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、QR波，ST-T改变。
心脏彩超：左室舒张期内径60mm，EF62％，左室节段性运动幅度减弱。
冠脉造影1：LAD、LCX支架通常，无明显血栓、再狭窄，远端血流TIMI3级。
冠脉造影2：右冠近段％闭塞，远端血流TIMI2级。
手术过程1：指引导管：XBRCA、Finecross工作导丝：RunthroughNS、FielderXT扩张球囊：1.2×8mm、1.5×15mm、2.0×20mm（预扩张），3.5×15mm（后扩张）支架：2.5×36mm、2.75×36mm、3.0×28mm、3.0×18mm。
手术过程2：RCA支架通常，远端血流TIMI3级。
第二次术后心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、QR波，ST-T改变。
病例总结患者造影资料提示患者左主干合并多支血管病变，CABG是首选治疗措施。任何治疗的执行，首先要尊重患者本人和家属的意愿，同时兼顾指南。本例病例行PCI治疗为Ⅱ类推荐，但是成功的手术+优化的药物治疗，为患者提供一个良好的结局。指南的制定基于循证医学证据，但是任何一份权威的指南也不能涵盖临床所有的患者，具体问题，具体分析，遵循指南，但是不迷信指南，结合患者具体情况，给予患者一个合适的治疗方案。冠脉多支病变，多次PCI治疗，患者术后血栓风险较高；作为新一代抗栓药物，倍林达有效规避波立维药物抵抗现象，为临床医生顺利PCI保驾护航！
医师介绍高明军，医院心内二科副主任，主任医师，潍坊医学院副教授，中华医学会会员，潍坊市介入治疗专业委员会委员，潍坊市老年医学专业委员会委员，近五年来，先后在《中国煤炭工业医学杂志》，《海南医学》，《潍坊医学院学报》等杂志发表论文“恶性室性心律失常的发作方式及临床干预”、“平板运动试验在冠心病诊断及介入治疗疗效的评价作用”“静息心电图正常的冠心病患者冠脉造影特点分析”等论文9篇。参与市科技局科研“心房颤动的电生理机制及经导管消融治疗研究”第二位，出版著作《中西医结合老年心血管病治疗学》（山东科学技术出版社）副主编。
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