小明课堂最易被误诊的内分泌疾病

︱迈德科技趣味的学习课堂丰富的医学知识小明课堂小明课堂作为内科医生，你是怎么看待甲状腺功能减退症的？甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢降低综合症。患病率约1%，女性较多见。虽然根据临床症状、体征，以及实验室检查，很容易诊断。但是常常由于其临床表现多样但无特异性，极易误诊。同桌的你小明课堂说的很好。那么我们就从以下5份病例一起来重新认识一下“甲减”吧。病例1住进内分泌科的“冠心病”患者患者女，45岁。1天前体检发现血脂异常、心肌酶增高：总胆固醇高于正常高限值1倍，甘油三脂高于5倍以上，低密度脂蛋白高于1倍；CK高于10倍以上，CK-MB高于9倍，LDH约高于2倍；心电图示QRS低电压，T波地平。遂以“冠心病心机梗死”收入心内科。查体心率较慢，60次/min，其余无异常。心脏彩超正常。考虑患者既无心梗的症状，又无高血压、冠心病、糖尿病等病史，实验室检查亦不支持诊断。故以心率慢为切入点，查甲功发现FT3、FT4、TT3、TT4均明显降低，TSH明显增高，诊断为“原发性甲减”。请内分泌科会诊，同意诊断，并予优甲乐替代治疗，出院后2个月复查血脂、心肌酶恢复正常。病例2辗转多个科室，终于确诊为甲减中年女性，因不耐寒、医院就诊，检查发现血常规异常(血红蛋白、红细胞减少)、轻度肾功能不全，可疑白血病，医院住院就诊都未查出病因。期间仍然间断低热、不耐寒表现。2年后在江苏发病，检查发现甲状腺功能异常，诊断为“甲减”，予“优甲乐”治疗。后复查甲功正常，症状好转。病例3恶心、呕吐、低钠血症中年男性患者，因恶心、呕吐3天入院就诊，初步诊断为急性胃肠炎，对症治疗后症状缓解不明显。实验室检查发现低钠血症(Nammol/L)，且心肺腹等影像学检查均未发现异常。予补钠治疗，但患者仍恶心、呕吐，血钠持续偏低，继续追查低钠血症的原因，考虑内分泌疾病可能性大。最终检查发现甲状腺功能低下，TSH升高，诊断为甲减，低钠血症。补钠同时予左甲状腺素治疗。病例4缺铁性贫血15年，原因为何？患者女，46岁，15年前因乏力诊断为缺铁性贫血。间断服用铁剂治疗，患者贫血症状改善，但停用铁剂3-4个月后再次出现贫血，继续服用铁剂。后去某院就诊，考虑患者无胃肠道病史，无月经减少，缺铁性贫血的病因仍未明确，追踪病因，最终确诊为甲减。病例5垂体瘤or垂体瘤样增生？10岁男童，2年来生长发育迟缓，表现为生长停滞、身材矮小、性腺功能发育低下，皮肤干燥，浮肿，体重增加。查甲状腺功能示FT3、FT4均低下，TSH明显升高，抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体均正常范围，实验室动态试验：TRH兴奋实验均增强，TSH兴奋实验反应减低。诊断为原发性甲减。但查头颅CT、MRI发现垂体增大，根据患者病情，考虑甲减引起的反应性垂体增生，给予左甲状腺激素替代治疗，6个月后复查头颅MRI，发现垂体大小恢复正常。病例总结甲减为何最易被误诊？第一例即因心肌酶异常就诊，所幸患者无胸闷、胸痛等酷似心梗的表现，仅心率缓慢，最终确诊为甲减。小明曾看过一篇病例报道，患者因胸痛入院，查心肌酶均高，高度怀疑心梗，但急性冠脉造影未发现异常，立即停止了溶栓治疗。第二例患者是小明的妈妈，由于发病时我还在读书，未能详细的追踪病史。还好2年后被确诊，没有因延误病情而导致其它并发症。第三例顽固性低钠血症的患者，临床上也非常常见。不明原因的低钠血症，除肺癌外，我们最应考虑的就是内分泌疾病，尤其是甲减，尽量避免漏诊、误诊。第4例患者在查出有缺铁性贫血后，仅简单的给予铁剂治疗，未曾继续追踪反复贫血的病因，导致延误诊断15年之久。第5例甲减病人出现的“垂体瘤”，已经出现很多例，由于影像学上很难鉴别垂体增生和垂体瘤，因此我们经常眼睁睁的看着这类患者接受了“垂体瘤切除术”，导致永久性垂体功能减退。看来不典型的甲减真是太容易漏诊、误诊了，首诊患者常遍及各个科室。如果是就诊的是内分泌科，我们会常规查甲状腺功能，但是因症状多样化前往其他科室就诊的患者，就很难确诊了。临床上，我们该如何做才能避免漏诊、误诊呢？同桌的你小明课堂还是应该按照临床思路来，当患者以某一系统的症状为表现时，思路要开阔，首先应排除自己所在科室的急症、常见病等，逐一排查。对于甲减，要抓住其本质--不同程度的低代谢综合症，掌握甲减的各种不典型症状，详细询问病史，做好体格检查，一旦怀疑甲减就要完善相关检查。下面是甲减的知识总结，希望通过本讲内容，大家能重新认识“甲减”。“声东击西”的内分泌疾病内分泌疾病急症相对少一点，恶性病也相对少一点，我们的工作似乎不太具备挑战性。实际上恰恰相反，内分泌疾病常常具有一定的隐匿性，会给患者和临床医生造成很多假象，如患者长时间疲乏无力、食欲不佳，是因为劳累还是另有玄机？一不小心我们就会中了这些疾病“声东击西”的奸计，也常常误入歧途，错误的摘除了患者的“垂体瘤”。因此，作为一名内科医生，除了“精”“专”于自己的专业领域，还要广而博的学习。小明课堂本内容由迈德科技原创，转载请注明出处。未经授权不能用于商业用途！长按







































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