CSCampCIC2016长安访谈

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　现场报道

西安

年9月8日下午，在中华医学会第十八次全国心血管大会暨长安国际心血管病论坛上，“长安访谈”直播间特设心电生理与起搏专场，本专场由来自中医院的陈样新教授担任主持，参与讨论的嘉宾有来自中医院的陈柯萍教授、医院的寿锡凌教授、西安医院的袁祖贻教授以医院的范洁教授。几位专家针对年8月28日ESC大会上公布的DANISH研究进行了充分客观的解读，并对ICD在我国应用的机遇和挑战展开了深入探讨，希望能对心血管病专家尤其是对非心血医院医师具有借鉴价值。

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背景回顾　

DANISH（DanishICDStudyinPatientsWithDilatedCardiomyopathy）研究旨在评估植入型心律转复除颤器（ICD）治疗非缺血性心衰患者的疗效。纳入标准为：LVEF≤35％，NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级（若植入CRT，NYHA心功能分级为Ⅳ级）；NT-proBNP＞pg/ml（23.6pmol/L）。该研究对照了ICD植入组与经过优化药物治疗与部分CRT治疗的对照组在心脏性猝死率，心血管病因死亡率和全因死亡率上的差异。结果表明，非缺血性收缩性心衰患者预防性植入ICD能够有效降低的心脏性猝死（SCD）风险，而心血管病因的死亡率与的全因死亡率降低并不明显。

陈样新教授：年ESC年会上公布的DANISH研究结果表明，ICD一级预防可显著降低非缺血性心衰患者心脏性猝死的风险，但在降低长期的全因死亡率上不具备显著性差异，这对于我国今后临床指南的制定以及ICD推广有何影响？

陈柯萍教授：诚然，刚看到DANISH研究结果时的确让人感到出乎意料，但是仔细解读DANISH研究后发现结果是意料之内的。因为DANISH研究中90％以上的患者服用了β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），58％的ICD组和非ICD组的患者接受了CRT治疗。在优化药物治疗的基础上联合CRT治疗，本身就可大幅降低SCD的发生率和全因死亡率。而之后再进行ICD治疗，整体来说降低全因死亡率的趋势并不明显。然而，当对整体人群进行进一步分层时发现，在＜68岁的患者中植入ICD可显著降低全因死亡率。所以，我们不能简单认为DANISH研究结果可以影响指南的制定，甚至也不可单纯地认定对于EF≤35％的非缺血性心肌病患者ICD不再适用。DANISH研究结果提醒我们，针对这些患者在选择ICD时需更加谨慎地分析原因，以便制定更合理的治疗策略。比如，对于更年轻的患者可更倾向于积极推荐ICD治疗，而对于年龄较大、合并症较多的患者，在推荐ICD治疗时需要权衡利弊。在国内ICD疗法远远不充分的情况下，需要我们客观、仔细地解读DANISH研究。若过度解读或误读DANISH研究，可能对于该类患者的治疗以及ICD的进一步推广非常不利。

另外，DANISH研究中两组在装置感染发生率方面并没有显著性差异，说明随着技术的不断改进，以往被认为阻碍CRT推广的难题在DANISH研究中不复存在。这对于临床应用的意义十分重大。

寿锡凌教授：乍一看，或许DANISH研究并没有带给我们如前期临床试验一样、普遍认定的结果，即ICD治疗可明显降低全因死亡率。但值得注意的是，ICD使得SCD发生率显著下降。DANISH研究选取的患者为心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，EF≤35％，且90％以上的患者采用β受体阻滞剂、ACEI或ARBs进行了药物优化治疗，60％的患者服用了盐皮质激素拮抗剂，58％的患者进行了CRT治疗。优化的药物治疗联合CRT治疗，可能会完全掩盖ICD的临床获益。亚组分析表明，ICD可显著降低＜68岁的患者的SCD发生率和全因死亡率。因此相信我国指南并不会因为DANISH研究结果而调整对ICD的推荐。来自医院的宿燕岗教授等人进行了一项“植入型心律转复除颤器适应证患者及主管医师的问卷调查”，调查结果显示医师建议是决定患者是否接受ICD治疗最主要的原因。所以目前我国临床医师和患者对于ICD的一级预防的接受度普遍较差。因此，由中华医学会心电生理和起搏分会率先在全球提出具有中国特色的1.5级预防应运而生。这是在现有一级预防的基础上，增加了更应







































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