病例分析代谢治疗在缺血性心脏病中的应用

程康，医院心血管内科主治医师；医促会血管疾病高血压分会委员；MinervaCardioangiologica，心脏杂志等杂志审稿人；年作为主席团成员参加PCRLive国际大会，心血管影像学评议专家。病史简介

患者，男，57岁，因「发作性胸痛4年，加重伴胸闷、气短1年」入院。入院时，查体：HR45次/分，呼吸20次/分，BP95/65mmHg。

辅助检查

生化检查：肝功能、肾功能、心肌酶、血糖、血脂、电解质均未见异常；Pro-BNP.2pg/ml↑。

心电图提示：窦性心动过缓，HR41次/分；II、III、AVF呈qR型、Qr型；心肌供血不足。

心脏彩超：腱索水平以下前间隔、左室前壁陈旧性心肌梗死；余左室壁考虑心肌缺血；室间隔及余左室壁普遍增厚；左房、左室大；左室收缩及舒张功能减低；EF35%。

6分钟步行试验：～m。

入院诊断

冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（NYHA）

整体诊疗思路

病因：冠脉粥样硬化导致的心肌缺血

主要临床表现：心力衰竭

临床评估：临床心衰阶段（C）向难治性终末期心衰（D）阶段进展状态，中到重度心衰

治疗策略：药物治疗为基础，积极行血运重建，治疗原发病因。

冠脉造影

提示多支病变：LCX95%；LADPro85%；LAD%；RCA%。SYNTAX评分：59.5。

血运重建策略选择及循证依据

YNTAX研究的分层分析显示,低(0-22)、中分(23-32)患者PCI组与CABG组MACCE发生率相似(13.6%比14.7%,P=0.71;16.7%比12.0%,P=0.10)，而高分(33)患者MACCE发生率PCI组明显高于CABG组(23.4%比10.9%,P0.)。

临床SYNTAX评分=SYNTAX评分×［年龄/EF值+1(如果肌酐.6μmol/L)］。

临床SYNTAX积分包含心肾功能和年龄的信息，比仅包含冠状动脉造影信息的SYNTAX评分更能全面反应患者的整体特点。该例患者临床SYNTAX评分=96.9（高分）

欧洲心脏危险评估系统（EuroSCORE）评估CABG手术风险，该患者EuroSCORE＝3分（中危）

患者Syntax评分33分，推荐患者优先选择CABG。

心脏外科住院1周，调整心功能未能达标（40%），未能施行CABG。

转回心血管内科进一步优化药物治疗，选择心肌能量代谢类药物结合心脏康复训练，争取进一步血运重建机会。

药物治疗方案选择及循证依据

金三角：ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮抑制剂

双联抗血小板（DAPT）：ASA＋硫酸氢氯吡格雷

心肌细胞代谢类药物：曲美他嗪

运动康复训练

在患者不具备血运重建条件，冠脉狭窄未解决的情况下，血流动力学途径药物增加冠脉血供、减少氧需求的作用有限。

能量代谢类药物通过促进葡萄糖有氧代谢途径，优化心肌能量代谢，提高氧利用效率，能够显著提高心衰患者的左心功能。

β受体阻滞剂联合能量代谢类药物将发挥协同作用，进一步提高运动耐量，改善患者症状及生活质量。

出院时基本情况

患者心绞痛及心功能明显改善，HR52次/分、BP95/60mmHg；心脏彩超提示：缺血性心肌病，左房、左室大，EF38%；6分钟步行试验：m。

出院后药物治疗方案

阿司匹林mgqd

硫酸氢氯吡格雷75mgqd

阿托伐他汀钙片20mgqn

盐酸贝那普利10mg—15mgqd↑

琥珀酸美托洛尔23.75—47.5mgqd↑

螺内酯20mgqd

地高辛0.mgqd

盐酸曲美他嗪20mgtid

康复锻炼

随访情况

患者出院后症状持续改善，心脏射血分数逐渐上升，心脏重构一定程度上得以逆转，运动耐量明显提升。

出院3个月时随访情况：心脏彩超提示：高位乳头肌以下左室前壁心内膜回声增强、搏幅减低，腱索水平以下左室下壁搏幅减低，室间隔略增厚，左房、左室大，EF43%；6分钟步行试验：-m。

出院4个月时随访情况：心脏彩超提示：室间隔略增厚，各心腔大小及大血管内径未见异常，EF52%；6分钟步行试验：0m。

诊治心得

以心力衰竭为主要表现的缺血性心肌病患者在不具备血运重建条件的情况下，应积极选择优化药物治疗及运动康复的综合干预手段。

能量代谢类药物能够提高心肌细胞氧利用效率，在缺血性心肌病患者中的疗效值得肯定。

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