ST段抬高急性心肌梗死

临床上，我们经常会碰到心电图提示ST段抬高的情况，但是，并非所有ST段抬高都意味着急性心肌梗死。

近期，来自明尼苏达大学的Wang博士等在Medscape上报道了一例心电图ST段抬高的病例。本文通过该病例来学习引起心电图ST段抬高的常见病因及各自心电图特征。

病例介绍

图1.心电图检查结果，V1、V2导联ST段抬高

心电图解析单看V1、V2导联，该心电图为典型Brugada综合征心电图。但是，V4-V6导联T波基底窄，顶端尖，提示可能存在高钾血症（T波不一定高），查血清钾为6.6mEq/L，证实存在高钾血症。Brugada综合征与钠离子通道先天缺陷有关，在心电图上表现为ST段抬高，抬高导联一般局限于V1、V2导联。Brugada综合征患者易在睡眠中发生猝死。很多疾病状态或用药，例如高血钾、高热或服用钠离子通道拮抗剂等均可瞬时干扰钠离子通道，导致获得性Brugada心电图表现。该患者血钾纠正后，抬高的ST段降至正常。在急性前间壁ST段抬高型心梗中，R或R波下降段与升高的ST段起始段之间有明确的转变，而在Brugada心电图中，ST段抬高起始于R或R波顶部，并持续下斜，并出现T波倒置。急性心包炎ST段呈弥漫性抬高，不局限于V1、V2导联。因此，正确答案是C。接下来，我们来介绍除急性心梗之外引起ST段抬高的情况及各自心电图特征。ST段抬高常见原因

1.正常ST段抬高

大约90%健康年轻男性存在心前区ST段抬高，最常见于V2导联，抬高范围1-3mm，ST段呈凹形（图2），S波越深，ST段抬高越明显。

2.早期复极化

心电图V4导联最为明显，J点抬高，ST段呈凹形，T波直立且相对较高（图2）。当早期复极化出现在肢体导联时，II导联ST段抬高较III导联更为明显，aVR而非aVL导联出现ST段压低。

3.心电图正常变异

心电图表现为V3-V5导联ST段抬高，T波倒置（图2）。大多数正常变异QT间期较短，而急性心梗或心包炎QT间期不短，与早期复极化不同在于正常变异T波倒置，且ST段呈拱形。

图2.第一行至第三行分别表示正常ST段抬高、早期复极化和正常变异

4.左心室肥厚

心电图可表现为ST段凹形抬高（见图3），另外，还可见左心室肥厚心电图表现。

5.左束支传导阻滞

心电图表现为ST段凹形抬高，ST段方向与QRS主波相反，QRS时限大于0.12s（图3）。

6.急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心电图ST段弥漫性抬高（较少见于急性心肌梗死），aVR导联ST段压低，ST段抬高很少超过5mm，另外，可见PR段压低（也可见于早期复极化和心房梗死，图3）。急性心肌炎也可导致弥漫性ST段抬高，详细病史和冠脉造影有助于与急性心肌梗死鉴别。

7.高钾血症

高钾血症可导致ST段抬高，其它心电图特征包括宽大QRS波，T波高尖，P波低平或消失，ST段往往呈下斜状（图3）。

图3.第一列至第四列分别为左心室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎和高钾血症，第五列和第六列为急性前间壁心梗，第七列为Brugada综合征。

8.Brugada综合征和致心律失常性右室心肌病

心电图V1、V2导联ST段抬高，呈rSR波，典型表现为ST段呈下斜状（图3）。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与Brugada综合征相似，两者之间往往难以鉴别。

9.肺栓塞

肺栓塞心电图特征包括右侧心前区导联T波倒置、前间壁和下壁导联ST段抬高和T波倒置、S1Q3T3和完全性或不完全性右束支传导阻滞等（见图4）。

图4.肺栓塞心电图表现

10.心脏电复律

心电图表现为ST段显著升高，往往超过10mm，但仅仅持续1-2分钟。

11.变异型心绞痛

心电图ST段抬高与心肌梗死难以区别，但持续时间较短暂，往往由冠脉痉挛导致，若痉挛时间过长，可导致心肌梗死。

总结

除了急性心肌梗死，正常情况和很多其它疾病也可以表现为ST段抬高。

我们在分析时应结合ST段抬高的形状、抬高的导联、其它心电图特征以及抬高时的临床背景，认识能引起ST段抬高的疾病也至关重要。另外，某些情况下，心脏超声有助于明确诊断。

当然，对于急性心肌梗死患者而言，时间就是心肌，时间就是生命，必须尽快明确诊断，尽早实施再灌注治疗。

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