急性心包炎患者临床管理三步曲

急性心包炎的诊断

当我遇到疑似急性心包炎患者时，我首先会问自己：患者的病史陈述令人信服吗？诊断是否得到了客观证据的确认？

几乎所有的患者都表现为胸膜性胸痛，但是这一症状可以由多种疾病引起。除了胸膜性胸痛，其他心包性疼痛的关键特征包括：坐起后疼痛缓解、疼痛向斜方肌放射。而后者是诊断心包炎的特异性表现。有助于确诊心包炎的情况还包括：（1）听诊发现心包摩擦音；（2）心电图出现典型的ST段抬高；（3）辅助检查发现心包积液，即使积液量比较小。摩擦音和心电图表现可能是短暂的，因此对于疑难的病例需要频繁的听诊和心电记录。

如果患者的病史令人信服但不能确诊，炎症证据有助于诊断：包括发热、白细胞计数升高、高敏CRP（hsCRP）水平升高。

急性心包炎的管理

首先，明确病因。多数患者为特发性心包炎。10%-20%由特定的病毒引起。此外，结缔组织病、癌症和心脏损伤后综合征也可以引起心包炎。所有患者均应进行筛查，明确心包炎的病因。警惕非典型的急性特发性心包炎，患者可能只表现为高热，这时至少要进行胸透和全血细胞技术检查。一些特发性心包炎患者可能同时患有病毒性肺炎，但不管是否合并该病均应常规检查胸部X光片。非典型的急性特发性心包炎患者的白细胞计数可能明显升高，可能表现为贫血。

第二，明确是否有并发症。最重要的并发症是心脏填塞。许多患者可能有少量渗出液，通常的检查无法发现。虽然大量胸腔积液并不常见，但中量积液可能会迅速发展导致心脏填塞。正因为这样，我们要常规进行超声心动图检查，以便在渗出量较少的时候及时发现，以免出现心脏填塞。10%-20%的急性心包炎患者合并心肌炎，通常表现为肌钙蛋白I和其他心肌损伤标志物中度升高。

第三，开始治疗。我推荐非甾体类抗炎药（NSAID），通常给予布洛芬mgq8h和秋水仙素0.5mgbid。此外，给予质子泵抑制剂保护胃黏膜。这种方案通常会迅速改善症状，患者在数天内完全缓解。我通常会继续给予布洛芬10-14天，患者疼痛消失后停药。

如果发病时hsCPR水平升高，我会使用这一标志物监测患者对药物治疗的反应。如果疼痛没有缓解、hsCPR水平未恢复至正常，则继续给予布洛芬治疗。多数情况下，单纯的特发性心包炎患者1周内hsCPR水平恢复正常。

最近发表的随机临床试验显示，秋水仙碱可以改善症状、减少NSAID作为初始治疗患者的复发。目前，我一般会给患者使用秋水仙碱治疗3个月。

对初始治疗有反应的患者中10%-30%会至少复发1次，有些患者会多次复发。对于这些难治性患者我们有几个方案可供选择。有的患者可在一出现症状时即再次启用NSAID；所有患者接受秋水仙碱治疗至少3个月。一般来说，避免使用糖皮质激素，因为可以引起疾病复发；如果必须要使用激素，应避免大剂量、快速减量的方案，推荐使用中等剂量（强的松每日0.2-0.5mg/kg），逐渐减量（减量6-8周）。这些患者中，监测hsCPR也可能有所帮助。少数患者可使用其他免疫调节治疗，如静脉注射免疫球蛋白或抗TNF-α制剂，但是这些治疗多数只有个案病例证据

来源：医脉通

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