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张凤祥揭开室性早搏的庐山真面目
室性心律失常（Ventriculararrhythmia）指起源于心室的心律紊乱，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动和心室颤动（室颤）等。其中，室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，在器质性心脏病和健康人群中均可见到，从胎儿至高龄人群均可发生。
一、室性早搏定义与心电图特点
室性早搏（Ventricularprematurebeat，VPB）是指在窦性激动尚未传导到心室肌细胞之前，心室中某一异常兴奋点提前发生激动，引起心室除极，即为室早（图1）。室早心电图特征：①提前发生QRS时限（一般＞0.12s、宽大畸形），其前无P波，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；②室早与其前面的窦性搏动之间期相对恒定；③代偿间期完，即包含室早在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR之和；④可有室性并行心律的心电图表现。
二、室性早搏分类
按照室早的图形可以分为：左束支阻滞图形（Leftbuddlebranchblock，LBBB）室早和右束支阻滞图形（Rightbuddlebranchblock，RBBB）室早两大类，再结合Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、Ⅰ等导联QRS波形态与振幅变化可以具体分类和定位。
（一）室性早搏呈左束支阻滞图形大多数LBBB图形室早起源于右心室，少数起源于左心室。LBBB图形室早结合Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、Ⅰ等导联QRS波形态与振幅可以细分类。
1、室早呈LBBB图形，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波：这种类型的室早大多数起源于右心室流出道。起源右心室流出道室早，若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波较窄＜ms，提示室早一般起源于右心室流出道间隔部（图2A）；若下壁导联QRS波时限＞ms，且有顿挫，提示室早一般起源于右心室流出道游离壁（图2B）。若室早V1与V2导联的QRS波宽度指数[1]（R波时限／QRS波时限）＞50％或振幅指数（R波振幅／S波振幅）＞30％,或V2移行指数[2][室早V2导联R波振幅／(R＋S)振幅）]／[窦律V2导联R波振幅／(R＋S)振幅]≥0.6，或室早胸前移行-窦律胸前移行＜0[3]等提示室早起源于左心室流出道。起源左心室流出道室早，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅲ导联振幅＞Ⅱ导联振幅，Ⅰ导联呈rS图形，提示室早起源于主动脉根部左冠窦（Leftcoronarycusp，LCC）（图2C）。若室早Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅱ导联振幅＞Ⅲ导联振幅，Ⅰ导联呈R图形，提示室早起源于主动脉根部右冠窦（Rightcoronarycusp，RCC）（图2D）。起源于主动脉根部无冠窦的室早极少见。若室早呈LBBB形，V1与V2导联的QRS波宽度指数与振幅指数高于右心室流出道间隔侧，但未达到左心室流出道室早标准，且室早胸前导联移行在V3，要考虑室早起源于肺动脉瓣上（图2E）。
2、室早呈LBBB图形，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，QRS起始有△波：这些ECG特征提示室早起源于LCC或心外膜[4]。若LCC靠近靠近二尖瓣环，此处起源的室早QRS波起始有△波（图2F）。室早呈LBBB图形，QRS起始有△波，最大偏移指数（Maximumdeflectionindex，MDI）≥0.6，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅰ导联呈QS或rS图形，提示室早起源于冠状窦的心大静脉或心前静脉。但LBBB图形起源于心大静脉或心前静脉的室早较少见。
3、室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为呈RS，Rs或rS图形[5]：室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，V1导联呈rS，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波均呈Rs形，Ⅰ导联呈R形，aVR呈QS或Qr形，提示室早起源于三尖瓣环前游离壁（图3A）。室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，V1导联呈rS，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈Rs、RS与rS混杂出现，Ⅰ导联呈R波形，aVR呈QS或Qr波形，提示室早起源于三尖瓣环中间游离壁（图3B）。室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，V1导联呈rS，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS波形，Ⅰ导联呈R波形，aVR呈QS或Qr波形，提示室早起源于三尖瓣环后游离壁（图3C）。室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，V1导联呈QS形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波均呈Rs形，Ⅰ导联呈R形，aVR呈QS或Qr形，提示室早起源于三尖瓣环前间隔（图3D）。室早呈LBBB图形，QRS波＞ms，V1导联呈QS形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈Rs、RS与rS混杂出现，Ⅰ导联呈R形，aVR呈QS或Qr形，提示室早起源于三尖瓣环中间隔（图3E）。室早呈LBBB图形，V1导联呈QS形，QRS波＞ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS形，提示室早起源于三尖瓣环后间隔（图3F）。但三尖瓣环前游离壁或前间隔起源室早要与右室间隔乳头肌起源室早相鉴别，三尖瓣环后游离壁起源室早要与右室后组乳头肌起源室早相鉴别，乳头肌起源室早术中需要腔内超声明确。
4、室早呈LBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS形，V5与V6导联QRS波呈QS图形：室早呈LBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS形，V5与V6导联呈QS形，提示室早起源于右心室心尖部（图3G）。这种类型室早临床较少见。
（二）室性早搏呈右束支阻滞图形RBBB图形室早均起源于左心室，结合Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、Ⅰ等导联QRS波的图形与振幅进行细分类。
1、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，QRS起始有△波：这些类型的室早一般起源二尖瓣环[6]、靠近二尖瓣环的LCC（图2F）或心外膜[4]。若起源左心室心外膜，室早可呈RBBB图形，QRS起始有△波，其他参数与室早呈LBBB图形起源于心大静脉与心前静脉相似（图4A）。室早呈RBBB图形，QRS波时限较宽可＞ms，QRS起始有△波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅰ导联呈rS图形，aVL导联呈QS图形，V6导联有S波，提示室早起源于二尖瓣环前侧壁（图4B）。RBBB图形，QRS起始有△波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅰ导联呈RS图形，提示室早起源于主动脉与二尖瓣环结合部（Aortamitralannulusconnection，AMC）（图4C）。
2、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，QRS起始没有△波：室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅲ振幅＞Ⅱ导联，Ⅰ导联呈rS图形，提示室早也起源于LCC（图5A）。室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅱ振幅＞Ⅲ导联，Ⅰ导联呈R图形，提示室早起源于RCC（图5B）。室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立R波，Ⅱ振幅＞Ⅲ导联，Ⅰ导联呈m形或等电位线，提示室早起源于RCC与LCC结合部（图5C）；起源于主动脉根部无冠窦室早极少见。
3、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈Rs，RS或rS形，且有顿挫：有这些特点的室早一般起源于左心室乳头肌。若室早的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波均向上，呈Rs或RS形，且有顿挫，提示室早起源于左前乳头肌（图6A）。若室早的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波均向下，呈rS形，且有顿挫，提示室早起源于左后乳头肌（图6B）。
4、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为高耸直立rS波，QRS起始有△波：室早呈RBBB图形，QRS起始△波不如二尖瓣环前侧壁明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为rS波，Ⅰ导联呈Rs图形，V1导联呈R形，V6导联有S波，提示室早起源于二尖瓣环后壁（图4D）。室早呈RBBB图形，QRS起始△波不如二尖瓣环前侧壁明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波为rS波，Ⅰ导联呈R形，V1导联呈qR形，V6导联有S波，提示室早起源于二尖瓣环后间隔（图4E）。
5、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波较窄，呈qR或rS形，QRS波无顿挫：有这些特点的室早一般起源于左心室分支。若室早的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波均向上，呈qR形，QRS波较窄其无顿挫，即室早呈RBBB＋左后分支阻滞图形，提示室早起源于左前分支（图6C）。若室早的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波均向下，呈rS形，无顿挫，即室早呈RBBB＋左前分支阻滞图形，提示室早起源于左后分支（图6D）。
6、室早呈RBBB图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS形，V5与V6导联QRS波呈QS形：提示室早起源于左心室心尖部（图6E）。这种类型室早临床较少见。
三、室性早搏的危险分层
LOWN分级是室性心律失常最早的危险分层，但主要用于急性心肌梗死室早危险分层[7]（表1）。LOWN分级中的多源室早、R-ON-T室早属于危险程度高的室早。但LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况。因此，除LOWN分级外，器质性心脏病、严重低钾、合并遗传性离子通道病、心功能不全、猝死家族史、晕厥史、室早引起心律失常心肌病以及药物过量所致的室早等均属高危室早，都应积极治疗。在临床实践中，寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并评价心功能状态，以确定治疗原则。MADIT-Ⅰ研究[8]显示，非持续性室速是左室射血分数（LVEF）＜35％缺血性心肌病患者猝死的独立预测因素；DEFINITE研究[9]表明，频发室早是LVEF＜36％非缺血性心肌病患者猝死的独立预测因素。
四、室性早搏的治疗
根据室早危险分层，对于无器质性心脏病等低危室早患者，无明显症状可以不治疗。有症状者可以缓解症状。其主要措施包括消除诱发因素，如缓解心理压力，消除紧张，不喝浓茶、咖啡等。药物治疗可考虑β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮等。中药可尝试参松养心胶囊等[10]。若室早频发药物治疗无效，应推荐导管消融治疗[11,12]。年ESC室性心律失常专家共识与年ESC室性心律失常治疗指南均推荐以下患者进行导管消融治疗[12,13]：（1）频发室早，症状明显，抗心律失常药物治疗无效，或患者不能耐受，或拒绝服药物；（2）频发室早出现心律失常心肌病；（3）室早触发室颤，包括室早触发特发性室颤，室早触发LQT、Brugada综合征与冠心病等发生室颤。对于器质性心脏病等高危室早患者应积极治疗原发病与基础疾病，与此同时积极干预室早。至于药物与导管消融治疗效果不佳患者，甚至需要植入ICD。
最后，需要特别说明的是，给予无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者强烈抗心律失常药物如可达龙，违反了规范化治疗原则。对于这类患者，即使频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是良好的，猝死风险较低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗。另外，对于部分特殊行业患者，24h内早搏数千次，但症状明显，影响正常工作与学习者，也应积极治疗。
参考文献[1]OuyangF,FotuhiP,HoSY,etal.Repetitivemonomorphicventriculartachycardiaoriginatingfromtheaorticsinuscusp:electrocardiographiccharacterizationforguidingcatheterablation[J].JAmCollCardiol,,39(3):-.
[2]BetenskyBP,ParkRE,MarchlinskiFE,etal.TheV(2)transitionratio:anewelectrocardiographiccriterionfordistinguishingleftfromrightventricularoutflowtracttachycardiaorigin[J].JAmCollCardiol,,57(22):-.
[3]YoshidaN,IndenY,UchikawaT,etal.Noveltransitionalzoneindexallowsmoreaccuratedifferentiationbetweenidiopathicrightventricularoutflowtractandaorticsinuscuspventriculararrhythmias[J].HeartRhythm,,8(3):-.
[4]DanielsDV,LuYY,MortonJB,etal.IdiopathicepicardialleftventriculartachycardiaoriginatingremotefromthesinusofValsalva:electrophysiologicalcharacteristics,catheterablation,andidentificationfromthe12-leadelectrocardiogram[J].Circulation,,(13):-.
[5]TadaH,TadokoroK,ItoS,etal.Idiopathicventriculararrhythmiasoriginatingfromthetricuspidannulus:Prevalence,electrocardiographiccharacteristics,andresultsofradiofrequencycatheterablation[J].HeartRhythm,,4(1):7-16.
[6]TadaH,ItoS,NaitoS,etal.Idiopathicventriculararrhythmiaarisingfromthemitralannulus:adistinctsubgroupofidiopathicventriculararrhythmias[J].JAmCollCardiol,,45(6):-.
[7]DanielsDV,LuYY,MortonJB,etal.IdiopathicepicardialleftventriculartachycardiaoriginatingremotefromthesinusofValsalva:electrophysiologicalcharacteristics,catheterablation,andidentificationfromthe12-leadelectrocardiogram[J].Circulation,,(13):-.
[8]YusufS,WittesJ,FriedmanL,etal.Overviewofresultsofrandomizedclinicaltrialsinheartdisease.I.Treatmentsfollowingmyocardialinfarction[J].JAMA,,:-.
[9]HeidenreichPA,LeeTT,MassieBM,ETAL.Effectofbeta-blockadeonmortalityinpatientswithheartfailure:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials[J].JAmCollCardiol,,30:27-34.
[10]ZouJG,ZhangJ,JiaZH,etal.EvaluationofthetraditionalChineseMedicineShensongyangxincapsuleontreatingprematureventricularcontractions:arandomized,double-blind,controlledmulticentertrial[J].ChinMedJ(Engl),,(1):76-83.
[11]张凤祥,陈明龙,杨兵,等.右心室流出道室性早搏的定位与导管消融[J].中华心律失常学杂志，,14(1):22-25.
[12]PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias[J].Europace,,16(9):-.
[13]Authors/TaskForceMembers,PrioriSG,Blomstr?m-LundqvistC,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:TheTaskForcefortheManagementofPatientswithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)Endorsedby:AssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology(AEPC)[J].Europace,,17(11):1-.
医师简介
张凤祥南京医院
副主任医师、教授、硕士生导师
现任南京医院内科学系心血管副主任医师。中国医师协会心律失常分会青委会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，中华医学会室性心律失常工作组成员，中华医学会江苏省心血管病分会青年委员会副主委，《中华全科医学》杂志编委。主持国家自然科学基金3项、江苏省六大人才高峰课题1项、中国医师协会课题1项；参与“”、“十二五”等重大科研项目；荣获江苏省卫生厅新技术引进二等奖2项，南京市科技进步三等奖1项，参与荣获中华科技进步二等奖1项，教育部科技二等奖1项。发表论文近50篇，其中SCI文章20余篇。
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