ESC指南深度解读系列二

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苏晞，鄢华.年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南解读.中国介入心脏病学杂志，，26(9)：-.

年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南解读

苏晞鄢华

妊娠是女性一个特殊的生理时期，由于胎儿在母体内生长、发育，子宫、胎盘逐渐增大，母体内分泌发生改变、代谢增加，同时血容量增加、心肌耗氧量增加等，因此在这个时期母体的心血管系统负担增加，心血管系统生理功能也会发生一系列的变化。与妊娠相关心血管疾病的发生率及流行病学的新数据当前仍十分有限，年至年英国致妊娠期母体死亡的最常见原因包括成人猝死综合征、围生期心肌病（peripartumcardiomyopathy，PPCM）、主动脉夹层和心肌梗死。妊娠期心血管疾病的诊治不仅需要兼顾好母体心血管疾病的治疗效果与预后，而且还要考虑到胎儿生长发育的安全性，因此妊娠期心血管疾病的管理对妇产科医师和心血管医师来说，既是难点也是巨大的挑战。

前一版欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）妊娠期心血管疾病诊治指南发表在年（以下简称《年指南》），年后至今妊娠期心血管疾病的诊治又逐渐积累了大量新循证证据，尤其是诊断技术、风险评估和心血管药物的应用都较前有了很大的变化。年ESC妊娠期心血管疾病管理指南（以下简称《年指南》）是在系统性回顾年至年相关文献和美国心脏协会/美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology，AHA/ACC）近年来发表的建议，同时结合年至年ESC所发表的先天性心脏病、大动脉疾病、瓣膜病、心肌病和心力衰竭、冠状动脉疾病（CAD）、高血压病等多个相关指南的基础上编撰的，并在年8月底召开的ESC上与其他数份指南一起重磅推出。

《年指南》较《年指南》有了较多的更新和补充，总篇幅达到了80余页，强调了妊娠期心血管疾病的诊断、风险评估等方面的重要性，并将妊娠期心血管疾病按照先天性心脏病/肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心力衰竭、心律失常、高血压病与静脉栓塞分别进行了详解。同时，也介绍了妊娠期心血管药物的应用。本文将对《年指南》中更新部分和重点内容进行解读。

1妊娠期心血管疾病管理总原则建议的更新

1.1强调对孕产妇实施改良的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估分级，细化危险分层，指出不同风险分级的母婴风险和妊娠管理措施，建议直观、明确

妊娠期心血管疾病种类众多，不同的女性患者由于合并心血管疾病的不同、受累程度不同、原发的心血管疾病进展或是继发新出现的疾患、孕前是否接受了治疗以及干预后效果的不同等均会导致母体和胎儿的风险不同。临床工作中亟需一个细化的风险评估方法，通过对不同个体危险分层来指导医师和告知育龄期女性或孕妇妊娠的风险，以建议是否妊娠或管理措施。《年指南》对mWHO的分级较《年指南》更细化，尤其是在Ⅲ、Ⅳ级依据近年来心血管疾病诊治进展作出了许多补充，并将《年指南》妊娠心血管风险评估mWHO分类应用部分与管理原则部分合并，同时增添了孕妇心脏事件比率、是否需要咨询、妊娠期护理、妊娠期随访次数以及分娩地点五个部分（表1），对于孕前及妊娠期关心的问题和管理措施有了明确的建议，表格直观清晰，适用于临床实践工作。

《年指南》建议对所有育龄期、有心脏疾病的女性进行风险评估，并且在怀孕前，采用mWHO分级对母体进行风险评估。对于妊娠妇女的风险评估应注意以下几个方面：（1）风险评估应当是个体化的，妊娠期并发症的风险受心脏疾病、心室和瓣膜功能、心功能分级、发绀、肺动脉压及其他多种因素影响；（2）若想获得妊娠期母体心脏并发症的发生风险，必须先评估妇女的基本状况，包括病史、心功能分级、氧饱和度、脑钠肽水平、超声心动图评估的心室和瓣膜功能、肺内压力和主动脉直径、运动能力和心律失常等；（3）mWHO分级是目前最准确的风险评估系统，但是相较于发展中国家，它可能更适合于发达国家；（4）风险评估是动态的，每次妊娠门诊都需要对风险进行再评估，因为并发症的发生风险可能会随着时间而变化。

1.2首次引入了妊娠心脏团队的概念，妊娠期心血管疾病的管理不再仅涉及单独某一个学科或二个学科，而是多学科专家共同协作

《年指南》首次引入了多学科组成的妊娠心脏团队的概念。妊娠期间心血管疾病风险中危或高危的妇女（mWHO分级Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ或Ⅳ级）应行孕前咨询，且在妊娠期间和分娩前后应由一个多学科团队组成的专家中心即妊娠心脏团队诊治和管理。团队的最低要求是由心脏病专家、产科医师和麻醉师所组成，他们都具有心脏病妇女高危妊娠管理方面的专业知识；也可能涉及其他专家，视个人情况而定，包括遗传学专家、心胸外科医师、儿科心脏病专家、胎儿医学专家、新生儿专家、血液学专家、护理专家、肺科专家等。在这个团队中，也可以讨论其他中心的患者，医院都需要有自己的妊娠心脏团队。

《年指南》强调高危患者应在专科中心接受多学科妊娠心脏团队的系统治疗。譬如有心脏瓣膜疾病的育龄女性或已行瓣膜置换的孕妇都需要妊娠心脏团队中专家的帮助。需要心脏外科手术的心脏瓣膜病育龄期女性若想怀孕，置入瓣膜假体是不可避免的。假体的选择往往很难，机械瓣有良好的血流动力学性能且使用耐久，但是需要抗凝，从而增加孕妇和胎儿死亡风险和发病风险，妊娠期严重心脏事件的风险也比置入生物瓣的孕妇高很多；但是年轻女性若置入生物瓣，就会面临瓣膜退化的高风险，妊娠期可能发生瓣膜功能障碍甚至需要再次手术。当然，生物瓣没有或极小功能障碍的孕妇其心血管风险比较低。因此，《年指南》新增加对于需要行心脏瓣膜外科手术的妇女若考虑怀孕，建议在选择瓣膜假体时应咨询妊娠心脏团队（Ⅰ，C），尤其是年轻女性，瓣膜假体的选择是在充分信息分享、讨论后与孕妇一起做出决定。机械瓣置换术后孕妇的主要风险是由抗凝治疗所带来的，抗凝弱则瓣膜血栓风险高，抗凝强则出血并发症高；其他风险包括心功能不全和瓣膜功能障碍，因而对已行心脏机械瓣置换术的妇女应在有妊娠心脏团队的中心进行妊娠管理（Ⅰ，C）。

1.3《年指南》为患有心脏病妇女的避孕和终止妊娠提供咨询意见

在详细评估妊娠期母婴发病风险和死亡风险后，《年指南》对于多种心血管疾病妇女均明确地提出了避孕和终止妊娠的意见：（1）肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PAH）患者、右心系统受累患者（矫治型先天性TGA）、NYHA功能分级Ⅲ/Ⅳ级、心室功能受损（左心室射血分数＜40%）或者重度三尖瓣反流（TR）都不建议妊娠；（2）Ebstein’s畸形若有症状，氧饱和度＜85%和（或）心力衰竭患者不建议妊娠；（3）Fontan循环及氧饱和度＜85%、心功能下降、中重度房室反流、难治性心律失常或蛋白质丢失肠病患者中，不建议妊娠；（4）二尖瓣狭窄（mitralstenosis，MS）女性且瓣膜面积＜1.0cm2在干预治疗前不建议怀孕；（5）血管性Ehler-Danlos综合征患者、严重主动脉扩张（遗传性胸主动脉疾病，如马方综合征＞45mm主动脉瓣二瓣化畸形＞50mm或＞27mm/m2体表面积，或Turner综合征主动脉大小指数＞25mm/m2体表面积）患者不建议妊娠。育龄期妇女经mWHO风险评估后，不建议妊娠的女性最好在有经验的心脏病专家或产科医师指导下，选择合适的避孕措施，避孕措施风险应与怀孕风险相平衡，既要避免意外怀孕，也要避免发生血栓、感染等并发症的可能。由于这些女性合并的心血管发病和死亡风险极高危，所以如果意外怀孕，应当与妊娠心脏团队专家讨论终止妊娠。

1.4《年指南》不推荐仅根据美国食品药品监督管理局（FDA）药物分类来指导妊娠期药物应用

由于孕期药物治疗关系到母亲和胎儿，因此必须针对这两者给予最佳的药物治疗。是否需要药物治疗取决于适应证的紧迫性，选择治疗药物时则需要权衡药物的潜在风险和治疗的潜在获益。《年指南》采用FDA分类来指导怀孕和哺乳期的药物使用，其药物分为A类、B类、C类、D类及X类，A类药物为最安全药物，而X类代表已知危险药物——不能在怀孕或哺乳期使用。年6月30日，美国FDA改变了以前所用、向需要药物治疗的孕妇和哺乳母亲提供咨询的分类系统，之前A至X类已被妊娠和哺乳期标记规则所取代。该规则提供了风险摘要以及有关动物和临床数据的详细信息。因此，《年指南》推荐妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（见原英文指南表7）。若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（

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