徐伟CRT治疗慢性心力衰竭如何选择合适的

心脏再同步治疗（CRT）应用于慢性心力衰竭患者的非药物治疗已有十余载，并不断发展与完善，且疗效显著。然而在治疗过程中仍有部分患者对CRT无反应，如何选择正确的患者一直困扰着临床医师。在近期召开的相关学术会议上，来自南京大医院的徐伟教授围绕7个要点，对如何选择合适的患者进行CRT治疗做了精彩讲解。

CRT无反应的困扰

CRT的循证医学证据以及CRT适应证的拓展，均证明了CRT是慢性心力衰竭合并心脏失同步患者的有效治疗方式。然而入选患者即使符合CRT适应证，仍有1/3的患者对CRT无反应。

评价CRT反应性的指标主要包括：（1）临床指标：NYHA分级、心衰生活量表等；（2）功能指标：心肌最大耗氧量、6分钟步行距离等；（3）心脏结构指标：LVEF、LVEDD、LVEDV、二尖瓣反流面积等；（4）亦有研究以心衰住院率和死亡率作为“硬指标”。

CRT无反应的常见原因主要包括：（1）患者选择不恰当为首要原因；（2）左室导线位置不理想；（3）陈旧性心梗造成大面积瘢痕；（4）双室起搏比例较低；（5）不恰当的AV和VV间期；（6）左室导线脱位或失夺获。

如何选择合适的患者？

选择合适的慢性心衰患者进行CRT治疗可提高CRT反应性，具体选择策略可分为以下7个要点：

1.排除可逆性原因导致的心衰。CRT植入前，需排除可逆性原因导致的心衰患者，如严重心肌缺血、顽固性心律失常（心动过速依赖性心肌病）、酒精性心肌病或原发瓣膜疾病，这类患者可以通过纠正可逆性病因来改善心衰；若未纠正可逆性原因即植入CRT，往往无法达到预期效果，从而出现CRT无反应。

2.性别。MADIT-CRTTrial显示，将两性患者植入CRT后进行比较，女性患者植入CRT-D后的生存率明显高于男性。年发表的一项研究中，同样发现植入CRT的女性患者在总死亡率方面优于男性。为什么CRT超反应在女性患者中出现的比例较高？这可能是因为女性多为非缺血性心肌病患者，心电图较男性患者有更典型的左束支传导阻滞（LBBB）形态，另外女性心肌细胞坏死程度一般较男性低。

3.病因学。缺血性心肌病患者容易出现CRT无反应，其原因与局部心肌坏死、产生心肌瘢痕、左室电极植入心肌疤痕部位致反应性明显下降有关。非缺血性心肌病患者一般无明显心肌瘢痕，故容易出现CRT超反应。

4.QRS波形态。在QRS≥ms患者中，LBBB图形较非LBBB患者有更加显著的收益；MADIT-CRT研究亦证明了CRT超反应与LBBB有关，LBBB可预测CRT术后超反应的发生。年ESC心衰指南强调，对于QRS≥ms伴LBBB者推荐为Ⅰ类适应证，而非LBBB者为Ⅱ类适应证，足以显示LBBB在CRT患者入选标准中的重要地位。QRS波形态与CRT反应中显示，LBBB形态最具显著性差异。在超反应中，LBBB的患者接近67%，而在非超反应中，LBBB患者仅占40%。MADIT-CRT研究表明心衰合并LBBB的患者植入CRT后，明显减少了心衰住院及死亡事件的发生，而心衰合并RBBB患者并没有明显变化。

5.QRS波宽度。目前QRS波宽度被认为是评价电机械不同步的重要指标，在AHA/ACC/ESC指南中，QRS波宽度被视为植入CRT患者的主要标准之一，要求QRS波≥ms。在年ESC心衰指南中，QRS≥ms伴左束支传导阻滞被推荐为（Ⅰ，A）类适应证，QRS波宽度～ms伴左束支传导阻滞为（Ⅰ，B）类适应证，说明QRS波宽度在CRT适应证中的地位越来越高，且对其宽度的要求更加严格。相关研究也证实了QRS波越宽，植入CRT获益越明显。

6.合并心律失常。（1）房颤，约30%重度心衰患者合并有房颤，房颤患者快速而不规则的心室率将影响双室起搏比例，从而增加CRT无反应；SPARE研究结果显示，持续性房颤组与窦性节律组相比，在LVEF、6min步行试验、NYHA心功能分级和逆转左室重构等方面两组无明显差别，但持续性房颤组的死亡率增高13.5%，明显高于窦性节律组。因此，房颤仍是CRT治疗后增加患者死亡率的独立危险因素。指南中明确提出关于合并房颤、快心室率的解决方案：CRT＋药物包括β受体阻滞剂或地高辛、CRT＋房颤消融术、CRT＋房室结消融术、CRT＋心房起搏超速抑制；（2）频发室早及非持续性室速，频发室性早搏及非持续性室速将恶化心功能、减少双室起搏比例，从而降低CRT带来的获益；部分CRT反应良好的患者甚至因为室性心律失常的出现而导致CRT有效性下降。如果患者合并频发室早及非持续性室速时，首先查找室性心律失常的可逆原因如电解质紊乱，其次采用β受体阻滞剂、胺碘酮等药物减少室性心律失常的发生，采用射频消融增加室早、短阵室速患者的CRT疗效。

7.临床合并症。患者本身存在的一些临床合并症也会影响CRT反应性，如高龄、低EF值、慢性肾功能不全等均会减弱CRT反应性；Khatib等提出EAARN评分，将EF≤22%、房颤、年龄≥70岁、肾功能不全和心功能Ⅳ级等作为危险因素，若CRT植入前合并的危险因素越多，死亡风险越高，也意味着CRT反应性越差。因此，患者评分越高，CRT无反应的可能性也就越高。

总结

综上所述，进行CRT治疗的患者选择策略总结为以下几点：（1）首先排除可逆性原因导致的心衰患者；（2）优先选择女性患者接受CRT治疗；（3）非缺血性心肌病患者可能有更好的疗效；（4）QRS波形态（LBBB）和QRS波宽度≥ms的患者，CRT反应性更大，可优先选择进行CRT治疗；（5）合并心律失常（AF、PVC、NSVT等）会影响CRT反应性，应采取药物或介入治疗进行干预，以增加CRT反应性；（6）重视临床合并症，若EAARN评分越低，CRT反应性就越高。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

《门诊》杂志官方

转载请注明：http://www.mmbuc.com/xjbcs/11533.html