病例分享魏庆民急性心肌梗死绕行急诊科直

一、病例简介

病例资料：患者男性，78岁。

主诉：持续性胸闷2小时。

入院时间：年4月5日18:00。

现病史：入院前2小时无诱因突然出现胸闷，伴出汗、周身乏力、恶心、欲吐，症状持续不能缓解，急呼急救车，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，并电话通知导管室。

既往史：既往“高血压病”史1年，血压最高/mmHg

个人史：吸烟史20年，10支/日，戒烟30年，无饮酒史。

二、初步诊断

初步诊断“冠心病急性下壁心肌梗死”，并联系心内科，给予阿司匹林mg嚼服、替格瑞洛mg、阿托伐他汀80mg口服。

经征得患者及家属同意，拟行pPCI，遂于途中抽血化验，并于18:00直接入心导管室。

三、冠脉造影

急诊冠状动脉造影

入路：经右桡动脉。

用药：硝酸甘油ug、肝素0u。

5Fr.多功能造影导管。

CAG

直接PCI

GC6Fr.JudkinsR4.0

GWBMWⅡ

用药：比伐卢定52.5mgiv、.5mg/h静脉泵入(体重70Kg)

GWBMW通过病变18:23

血栓抽吸18:27

置入支架：4.0×36mmPartner

14-20atm×20sec压力释放

BostonScientificQuantumMaverick4.5×8mm

自远端至近端12atm×5sec

14atm×5sec

16-18atm×5sec

20atm×5sec

最终结果

四、术后情况

入病房后体格检查

T:36.8℃，P:79次/分，R:20次/分，BP:/70mmHg。神志清楚，精神可以，呼吸平稳，平卧位。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率79次/分，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。

心电图（术后入科）

心电图（术后第二天）

手术记录

实验室检查

血常规:WBC:7.7×/L、NEUT:86.7%、LYMPH:9.7%、RBC:3.54×/L、HGB:g/L、HCT:36%、PLT:×/L。

心肌酶:AST:U/L、CK:.6U/L、CK-MB:.1U/L、LDH:.5U/L、HBDH:.6U/L、Mb:.4ug/L、cTnI:0.28ug/L。

血K:4.0mmol/L、Na:.0mmol/L、Cl:.9mmol/L、Glu:6.7mmol/L、BUN:6.39mmol/L、Cr:94umol/L。

凝血机制（术后即刻）:PT:37.1s、INR:3.34、APTT:不凝集、Fib:0.47g/L。

凝血机制（术后第2天）PT:11.6s、INR:1.04、APTT:37.6s、Fib:3.14g/L。

肝功能:ALT:34U/L、AST:U/L、TP:56g/L、ALB:32.6g/L、GLB:23.4g/L、

T-BIL:16.8umol/L、D-BIL:3.9umol/L。

血TC:4.32mmol/L、TG:0.7mmol/L、HDL-C:1.06mmol/L、LDL-C:3.01mmol/L。

尿常规:UBG（±）、BLD（±）、PRO（±），镜检（-）。

心脏超声:LV:45mm、LA:32mm、AO:29mm、RV:17mm、LVPW:11mm、RA:35mm、LVEF:58%，左室舒张功能减低，三尖瓣轻度返流。

治疗：

硝酸异山梨酯10mg3/日、阿司匹林mg1/晚、替格瑞洛90mg2/日、美托洛尔12.5mg2/日、依那普利2.5mg2/日、阿托伐他汀20mg1/晚口服。

住院期间患者未再出现胸闷、胸痛，住院第8天出现咳嗽、咳痰，并发热，体温最高38℃，考虑肺部感染，经加用阿莫西林克拉维酸钾静点抗感染，症状逐渐消失。

住院15天，好转出院。

时间节点

发病：约16:00

联系急救车：17:20

完成首次心电图：17:35

口服阿司匹林、替格瑞洛：17:40(急救一包药)

医院心导管室：18:00

完成冠脉造影：18:12

导丝通过：18:23

血栓抽吸、血流恢复TIMI3级：18:27

置入支架：18:29

手术结束：18:39

五、出院时的情况

心电图（出院前）

出院医嘱

1、适量运动，避免劳累，低盐低脂饮食，防止受凉，保持大便通畅。

2、口服阿司匹林mg1/晚（长期）、氯吡格雷75mg1/早（至少1年）、阿托伐他汀20mg1/晚（长期）、美托洛尔25mg2/日（长期）、坎地沙坦4mg1/早（长期）、硝苯地平缓释片10mg2/日（长期）。

3、监测血压、心率，定期门诊复查心电图、血常规、肝功能、血脂、血糖、肌酸激酶。

4、建议半年复查冠状动脉造影。

六、病例启示

1、优化STEMI再灌注治疗

中国STEMI诊断治疗指南强调：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

2、早期启动STEMI救治体系、院内工作关口前移

3、缩短总缺血时间：每一分钟都有意义

4、缩短FMC-D措施

该患者获益于

院前急救与院内急救的有效联合

患者院前资料的及时告知和传输

基本检查化验院前完成

患者家属知情同意的快速落实

绕行急诊科CCU缩短宝贵救治时间

导管室的开放和人员到位

熟练地介入操作

七、专家点评

此病例的救治遵循目前指南对于STEMI的救治，注重各个时间点的把握，术中用药规范，同时注重与患者沟通，并签署知情协议，为后续的工作带来有利条件。患者救治时间短，团队注重工作连接，遵循指南，注重救治时间。

该病例资料齐全，临床诊断明确，诊断治疗规范及时，治疗效果显著，充分体现绿色通道在急性心肌梗死救治中的重要作用。院前急救和急诊介入团队密切配合联动，为急性心肌梗死尽快开通梗死相关血管节省了宝贵时间。绕行急诊科，直接进入导管室，D2B时间27分钟，挽救了患者生命。

对于急诊PCI后收住入院的患者，建议在现病史中描述心肌损伤标志物、冠脉造影结果和介入治疗经过，以及PCI后患者病情变化等重要信息。

点评专家：

医院

郭涛昆明医院

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