心血管科医生日记一例扩张型心肌病患者

患者，71岁，女性，因“反复活动后胸闷3年，加重伴咳嗽、全身水肿3周”入院，入院时全身重度水肿，端坐呼吸，频繁咳嗽，呈白黏痰。查体:急性病容，颈静脉轻度怒张，双下肺可闻及大量水泡音，心界向两侧扩大，心率次/分，心尖部可闻及2～3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下约75px可及。既往患者常在当地诊所就医，诊断不明确，未正规诊治，以往发作时当地诊所予以呋塞米敬推及丹参静滴，症状可缓解，本次在当地诊所处理无效，遂转入我院。入院后查心脏彩超:

（1）左心房、左心室增大，左心容量负荷过重；

（2）左心室收缩功能降低（LVEF26.9%）；

（3）室间隔运动平直，左心室后壁运动减弱；

（4）主动脉根部运动降低;

（5）二尖瓣，三尖瓣中量反流，主、肺动脉瓣少量反流；

（6）心包积液（少量）。

心电图示：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞。X线胸片检查提示心影增大呈“普大”改变，心胸比率约0.65，左心缘延长，心腰部平直，主动脉增宽，主动脉结突出；右下肺可见片絮状模糊阴影，右侧膈面毛糙低平，左侧膈面显示不清，两肋膈角欠锐利，考虑“右下肺炎，心影增大”。入院诊断“扩张性心肌病，全心衰竭，右下肺炎”。

由于患者LVEF值过低，向家属详细交代了可能出现“恶心心率失常，心力衰竭不能纠正、猝死”等不良预后，其家属表示理解，同时根据病情，建议患者行CRTD治疗，但患者因家庭经济条件差选择接受药物治疗。入院后给予抗血小板聚集、改善心肌重构、抗感染、减轻心脏前后负荷、强心等对症处理后，患者水肿明显消退，心率减慢，食欲改善，1周后患者能够平卧入睡，能下床活动，生活基本能自理，治疗效果比较明显，准备下一步从小剂量开始用β受体阻滞药，以进一步改善预后。今天家属来找我商量患者出院事宜，谈话刚刚结束，就听护士匆匆来报：“29床上卫生间回来突然不行了，你快去看看！”我急忙跑到病房，只见老人斜靠在床上，右侧眼睑下垂，右侧口角流涎，表情淡漠，呼之不应，查体不配合，右侧肢体乱动，右侧肢体无活动，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，左侧病理征可疑阳性，血压/70mmHg，呼吸平稳，心率不快，肺部未及啰音，综合这些情况，考虑患者可能发生“肺栓塞”了，遂立即予以吸氧，请神经内科急会诊，神经内科医生会诊建议进行相关处理，经与家属反复解释患者病情变化的情况后，患者家属经商议后决定放弃治疗（第2天签字出院了）。

（1）此例患者在心力衰竭症状得到改善后，却倜然发生脑栓塞，看起来非常偶然，其实存在很大的必然性。患者早期心功能低下，心肌收缩与舒张活动幅度明显减弱，心房及心室均易形成附壁血栓。而当心功能改善后，心肌收缩功能改善，附壁血栓极易脱落，导致栓塞风险显著增加。因该患者“扩张性心肌病”并未并发心房颤动，心脏彩超亦未发现附壁血栓，故未给予华林法或低分子肝素抗凝，从而使机体处于无抗凝保护状态，极易导致血栓形成及栓塞事件发生。

（2）《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》指出：心力衰竭伴窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或超声心电图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C类）。这就证实了心力衰竭伴EF值严重低下者，虽然仍是窦性心律，但由于心力衰竭时扩张且低动力的心腔内血液瘀滞、局部室壁运动异常以及促凝因子活性的提高等因素存在，可能发生血栓塞事件的危险性较高，可以考虑给予抗凝治疗。尤其是扩张型心肌病伴发EF值严重降低的心力衰竭患者，由于各房室腔均扩大，更应强调抗凝治疗的必要性。

（3）本例病案带给我一个专业之外的教训是：与患者或家属谈话是每位医生的必修课，也是一门学问，透彻的谈话不仅能为以后的诊治工作减少很多麻烦，并能带来一定的益处。该患者在治疗过程中，我没有重视向其本人及家属交代发生血管栓塞的可能性，所以当栓塞发生时，就需要费更多的努力才能让家属理解并接受。良好的沟通是和谐医患关系的前提。

扩张性心肌病容易形成伏笔血栓，治疗过程中应注意抗栓药物的应用，同时警惕脑栓塞事件的发生。

临床上每一个病例都是一本生动的教科书。不但会丰富我们的实践经验，也会带来血的教训，这些都需要我们认真体会和总结。对于本文中介绍的病例，我们应认识到，心力衰竭时心室扩张且血流动力减低以及促凝血因子活性增高可增加血栓栓塞事件的危险。有研究显示，心力衰竭时血栓栓塞事件的发生率每年为1%～3%；心肌梗死或心房颤动时，左室射血分数≤40%是卒中的独立危险因素。对于心力衰竭伴心房颤动或心力衰竭伴有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗。而极低EF值、左心室壁瘤、心室附壁血栓、显著心脏扩大等因素在评估血栓栓塞事件风险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝价值的评估，是否给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件尚无统一认识。老年心力衰竭患者常合并多种疾病，且病情进展迅速、多变，预后凶险。临床上且不可因为一时的症状改善而忽视潜在的危险。另外，对于心力衰竭长期卧床患者，亦应警惕下肢静脉血栓形成，导致肺栓塞发生的可能。

转载请注明：http://www.mmbuc.com/xjbys/1967.html