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谈谈SPECT心肌灌注显像在冠心病冠脉闭
患者，男，51岁。间断胸闷、憋气4年余，再发加重伴胸痛2天。
入院2天前，无明显诱因突发撕裂样胸痛，持续不缓解。
外院就诊ECG、心肌酶检查提示：ECG大致正常，心肌酶动态升高，考虑非ST段抬高型心肌梗死，患者拒绝造影，行药物治疗。
高血压（+）：10年，服药控制可；高血脂（-）；糖尿病（-）。
吸烟（+）：20年，平均40支/日；饮酒史（+）：20年，已戒5年。
曾外院右冠脉植入支架一枚。
入院超声心动图：
超声描述：
左室下壁基底段厚度尚可，运动轻度减低；余室壁厚度及运动尚可。各房、室不大。左室射血分数正常范围。各瓣膜回声、活动及血流未见异常。主动脉、肺动脉不宽。心包腔内未见液性暗区。
超声诊断：左室下壁基底段轻度运动减低，符合冠心病。
本次入院冠脉造影：
冠状动脉动脉前降支见多发不同程度狭窄，最重处约70%，左旋支中段闭塞；右冠脉支架通畅，中远段见不同程度狭窄，最重处约85%-90%。
SPECT负荷+静息心肌灌注显像：
运动高峰（2级，心率：90bpm，血压：/92mmHg）时，负荷试验因患者胸部憋闷难以忍受而停止。
负荷心电图如下。
试验前ECG
高峰ECG：下壁导联、V5-6导联ST段轻度下移。
恢复期ECG
负荷、静息图像均以短轴、垂直长轴、水平长轴显示。
SPECT负荷+静息显像描述：
负荷显像左心室心肌清晰显影，左心腔饱满，侧壁较大面积显像剂分布稀疏、缺损，其余心肌节段显像剂分布大致均匀。静息门控心肌灌注显像：侧壁见显像剂明显填充；其余心肌节段显像剂分布无明显变化。左心室心肌各室壁运动大致正常，LVEF=63%。
SPECT诊断：
1.左心室侧壁可逆性心肌缺血（范围占左室壁面积的10%；TPD=9%）；
2.左室壁整体收缩功能正常；
4.运动心电图试验可疑阳性。
病例浅析：
该患者为冠脉三支病变患者，其中左旋支最重、中段闭塞。入院前2天外院检查有心肌酶动态升高，但ECG变化不明显，说明有一定的心肌细胞损伤，但未产生明显的或透壁性心肌梗死（之后的SPECT心肌显像也证实没有明确的透壁性心肌梗死）。入院后SPECT负荷+静息显像证实侧壁有明显的心肌缺血，且运动试验仅仅2级、心率仅达到90次/分，患者就不能忍受明显的胸闷而终止试验，并且SPECT由此显示出侧壁明显的心肌缺血。低运动级别就能诱发出明显缺血，一般说明患者病情较重、属于冠心病高危人群。该患者闭塞的冠脉左旋支没有形成明显的侧枝循环，该血管灌注明显不能满足其支配区域的心肌在轻度负荷状态下的供血，所以如果能开通闭塞的左旋支对患者而言获益是显著的。另外，该患者三支均有不同程度的冠脉多发斑块、较重的狭窄，同时也是冠脉搭桥的适应证。这样的患者，再血管化治疗将为他带来明显的获益！
因此，影像依据并不仅仅是诊断有无冠心病、有无心肌缺血，重要的是通过缺血程度、范围，以及冠脉的解剖学病变程度，二者联合分析，以及负荷试验的过程情况，对患者冠心病所处的疾病阶段和严重程度做出正确的判断和评估，明确其冠心病危险性，为药物保守治疗或是再血管化治疗的选择提供客观的支持依据，借助这些信息可以前瞻性估测患者从某种治疗手段中获益更大，这可能是更重要的！
在采取不同的治疗手段之前用客观的手段寻找依据、理性的分析，对治疗方法有一个前瞻性的获益评估，而不是盲目采用、无的放矢！
Evidence-baseddiagnosisandtherapyarepowerful!
