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病例分享李川川NSTACS并CKD
『推荐理由』NSTEMI合并糖尿病的冠脉病变特点是多支病变、弥漫性病变、斑块负荷重。该病例的冠脉造影显示LAD和LCX均存在影响血流的严重病变，血运重建的指征十分明确。血栓高危因素包括ACS、糖尿病、CKD、多支弥漫性病变。无论其是否行PCI治疗，均需快速抑制血小板活性。而一次性完成多支血管干预并植入多枚支架使得血栓风险进一步增加。抗血小板药物应在兼顾出血风险的前提下加强。替格瑞洛起效迅速，作用稳定，强效抑制血小板聚集，并能降低远期心血管死亡率。根据最新的研究，替格瑞洛在ACS合并CKD的患者更具有优势。病史资料（女，64岁，80Kg）
就诊时间：年3月。
患者主诉：因“进行性胸闷2天”入院。
现病史：因进行性胸闷2天，查心肌酶、肌钙蛋白升高，心电图T波改变，考虑“NSTEMI”由内分泌科转入我科。
危险因素：糖尿病、高血压病、高脂血症、周围血管病变。
既往史：糖尿病史10余年，糖尿病肾病，CKD3期。高血压病20余年。左下肢动脉支架植入术后。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，半卧位。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：0.ng/ml↑，46U/L↑，pg/mL↑；Scrμmol/L↑，K+3.55mmol/L，TG3.04mmolL↑，LDL3.64mmol/L↑，GLU14.25mmol/L↑；WBC11.49×/L↑，N81.9%↑，HGBg/L，PLT×/L。
辅助检查：心电图：窦性心律，前侧壁导联T波改变。
心脏彩超报告：1.室间隔与左室后壁均增厚；2.左室舒张功能减退；3.主动脉瓣钙化，反流+；二尖瓣反流+；三尖瓣反流+，EF59%。
初步诊断诊断依据：进行性胸闷痛2天，心电图提示T波改变，肌钙蛋白Ⅰ、心肌酶升高。
病症：1.冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能3级（Killip分级）；2.2型糖尿病，糖尿病肾病，CKD3期；3.高血压病3级，极高危，高血压性心脏病；4.高脂血症；5.周围血管病。
危险评估：既往有糖尿病、高血压病、高脂血症、周围血管病变等危险因素，心电图ST-T段改变，GRACE评分中高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀40mgpoqd；4）低分子肝素抗凝。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS，既往具有糖尿病、高血压病、高脂血症、周围血管病变等危险因素，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第五天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：左前降支中段于第一及第二对角支之间长病变，狭窄约40%～80%，局部可见不稳定斑块，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：左回旋支相对细小，多发斑块形成，狭窄约50%～60%；钝缘支次全闭塞，其远段可见来自前降支侧支血流TIMI1～2级。
造影结果（三）：右冠多发斑块形成，近段及远段分别狭窄约50%，远端血流TIMI3级；第二后降支中段狭窄80%，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：左前降支中段于第一及第二对角支之间长病变，狭窄约40%～80%，局部可见不稳定斑块，远端血流TIMI3级；左回旋支狭窄约50%～60%；钝缘支次全闭塞，其远段可见来自前降支侧支血流TIMI1～2级。右冠近段及远段分别狭窄约50%，远端血流TIMI3级；第二后降支中段狭窄80%，远端血流TIMI3级。与家属沟通病情后，决定行前降支+钝缘支PCI术。
手术过程手术时间：入院第五天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送Runthrough导丝顺利通过前降支中段狭窄处，于前降支中段病变处串联植入Tivoli支架3.0×18mm、3.5×25mm各一枚。
手术过程（二）：送FielderXT导丝顺利通过钝缘支次全闭塞处送至远端，行PTCA后于钝缘支中段～近段病变处串联Tivoli植入支架2.5×25mm、2.75×30mm各一枚。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀20mgqn；氨氯地平5mgbid；特拉唑嗪2mgqn。
随访：术后复查肌钙蛋白、心肌酶等指标逐渐恢复正常。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：该患者为NST-ACS，心电图示前侧壁导联ST-T改变，冠脉造影见前降支中段不稳定斑块，钝缘支次全闭塞，右冠病变相对稳定，遂决定行前降支+钝缘支PCI术。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）NST-ACS患者若无禁忌，指南推荐首选替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板；2）冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高；3）合并糖尿病、CKD，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；4）合并其他临床危险因素：如肌钙蛋白、心肌酶升高，GRACE评分高。
证据引用：对于NSTE-ACS，若无禁忌，缺血中－高危患者使用替格瑞洛的推荐级别为Ⅰ类推荐。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）ACS患者无论其是否行PCI治疗，均需快速抑制血小板活性，而替格瑞洛较氯吡格雷起效更快，对血小板活性抑制程度更强，若无禁忌，应当首选。2）优先选择替格瑞洛还可以避免血小板低反应患者，降低血栓事件风险。3）本例患者合并CKD、2型糖尿病、高血压病、周围血管病等多种疾病，抗血小板的选择上需要权衡血栓及出血风险，替格瑞洛受肾功能影响较小，CKD患者可首选。4）至于出血风险，无论使用替格瑞洛还是氯吡格雷或是阿司匹林，都应当注意“预防为主，防治结合”；详问病史评估出血风险；进行有效的患者教育以便患者及时发现；定期复查血常规等均可在一定程度上予以避免。
医师介绍李川川，医学硕士，福建医科大医院心内科主治医师。可独立完成冠脉造影、PCI、起搏器置入术。
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