心病例度AVB心肌酶升高nbs

病例整理：首都医科医院李强

病例简介

患者男性，58岁，因乏力伴发热2天，突发意识丧失4h入院。患者既往有2型糖尿病史，吸烟30年，20支/日。体检血压90/60mmHg，心率32次/分，呼吸26次/分，心音低钝，余无异常。初步检查

急诊心电图（ECG）提示Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），逸搏心律。血常规无异常，血气分析提示，pH7.45，POmmHg，PCOmmHg；N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）pg/ml；D二聚体0.2mg/L；肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）57U/L，肌钙蛋白I（cTnI）14.7ng/ml，K+4.0mmol/L。

诊治

患者疑似急性心梗，未行急诊冠脉造影检查，给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血治疗，同时置入临时起搏器。目前诊断：心力衰竭；肺水肿，胸腔积液；持续Ⅲ度AVB。

诊治考虑诊断为急性下壁心肌梗死？心肌炎？于入院后第10天停用阿司匹林、氯吡格雷，第17天置入双腔（DDD）永久性起搏器。第24天冠脉造影结果无异常。

4个月随访时，患者超声心动图提示，LVEDD58mm，EF60%，左室下壁中间-心尖段运动减低。心电图提示Ⅲ度AVB。

专家会诊

诊断分析：不支持心肌梗死

患者中老年男性，有糖尿病、吸烟史，心肌酶升高，应首先考虑急性心梗。李为民教授指出，临床上有44%的患者因心梗症状不典型而不易被发现，在急性心梗患者中，单纯以晕厥为首发症状者占5%~12%。然而，3位专家均认为，本患者很多表现不支持急性心梗诊断，如未见心电图动态演变及病理性Q波等。

哈尔滨医院李为民

患者入院时ECG提示Ⅲ度AVB，由急性心梗引起的Ⅲ度AVB通常经积极抗栓治疗或实现冠脉血运重建后可在短期内恢复，而患者持续存在。

患者入院时超声心动图提示下壁中间-心尖段运动幅度减弱，伴缓慢型心律失常的急性心梗病变常在右冠脉或回旋支，常累及下侧壁，少有心尖部运动障碍。入院第3天，患者心脏超声提示新出现的左室明显扩大，EF下降，NT-proBNP持续升高也证实其心功能急剧恶化。对于患者入院后新出现的左室功能障碍，应怀疑是否再次出现前降支或左主干急性闭塞，造成再次心梗。而患者当时并无心绞痛发作，ECG前壁导联无缺血样改变，心肌标志物达峰值后亦逐渐回落，无再次升高。上述情况并不能用冠脉缺血解释，患者在入院后第24天行冠脉造影检查提示无严重狭窄病变，故可推断其急性心梗可能性较小，但亦不排除冠脉血栓自溶的可能。然而，当高度怀疑急性心梗时，接诊医生并未及时行冠脉造影检查以明确诊断，为一大缺憾。

医院朱文玲

急性心梗发生Ⅲ度AVB常见于下壁梗死，因右冠脉闭塞引起房室结动脉缺血导致AVB，由于梗死面积不大，患者预后较好，随房室结动脉缺血改善可自行消失。患者ECG在原有右束支传导阻滞（RBBB）情况下，出现间歇性左束支传导阻滞（LBBB）,合并完全性AVB，如其病因为急性心梗，则应考虑广泛前壁心梗，因大面积心肌坏死累及束支导致Ⅲ度AVB，患者预后不良，死亡率极高。患者并发严重左心衰竭说明心肌损害面积确实很广泛，但ECG在LBBB消失时应有前壁心梗的表现及演变，特别是病理性Q波，此类患者因梗死面积过大而不易存活，预后很差，本例患者特点不支持下壁或广泛前壁心梗。

患者入院第3天超声心动图提示左室增大，EF31%，但第13天起左室内径和EF却恢复正常，不符合心梗发病规律。

入院后择期冠脉造影正常，可除外急性心梗诊断。

首都医科医院李虹伟

患者发病前有发热、乏力病史，不伴缺血性心脏病常见临床表现，首发心血管相关症状为短暂意识丧失，ECG未见典型心梗表现。

患者ECG表现主要为Ⅲ度AVB，RBBB和LBBB，未见ST段抬高，心梗范围、梗死相关血管不明确，不能确诊“急性ST段抬高心梗”，回顾性分析患者始终未有心肌缺血症状和心梗ECG演变。

超声心动图结果示室壁运动广泛减弱，涉及下壁中间-心尖段断、前壁中间-心尖段，并且不同时间表现不同，可以解释该患者心功能变化情况，但不能用单支冠脉闭塞导致的心梗解释，而更应考虑为弥漫性心肌损害，如心肌炎。

剖析病因：锁定心肌炎

李为民教授

患者有上呼吸道感染病史、急性起病，入院时心肌标志物升高，无心绞痛症状，心功能在短时间内迅速恶化。在冠脉造影排除缺血原因后，应考虑急性病毒性心肌炎诊断。该病在临床表现、ECG特点、心肌酶学变化上都和急性心梗十分相似，而被误诊后进行溶栓治疗会使患者病情加重，故应尽早行冠脉造影检查以明确诊断。

目前急性病毒性心肌炎在国内尚无统一诊断标准，主要根据患者的病史、体征、ECG改变、心肌标志物和病原学检查等依据进行综合分析。与急性心梗引起心肌急性缺血及细胞坏死不同，病毒性心肌炎的心肌损害主要由于病毒对心肌直接损伤作用及机体对病毒的正常自身免疫调节反应所致。

患者出院后4个月随访心脏超声结果提示，LVEDD增大，Ⅲ度AVB持续存在，建议对患者行心内膜心肌活检。

中老年患者罹患急性病毒性心肌炎和急性心梗临床表现类似，医生应仔细询问病史、综合分析。重视冠脉造影在早期鉴别诊断中的价值，当新出现持续性AVB或心功能迅速下降时，应考虑有急性病毒性心肌炎的可能。

朱文玲教授

患者心源性休克、急性左心衰竭、ECG改变、心肌酶和BNP升高足以证明其心肌损伤严重，当心肌严重损害而又无明确心梗或其他继发性心脏疾病证据时，应考虑急性心肌炎的可能。在急性心肌炎中，以病毒性心肌炎最常见。由于病毒性心肌炎的临床表现及多数辅助检查缺乏特异性，故确诊有一定困难。

病毒性心肌炎急性期一般采用排除法诊断，须除外其他引起心肌损伤和/或心功能下降的疾病，如急性心梗、原发性心脏瓣膜病、心包炎、甲状腺功能亢进、扩张性心肌病、克山病、结缔组织病或放射病等。诊断病毒性心肌炎还要除外其他病原体和非感染因素如药物性、中毒性和风湿性心肌炎等。该患者显然无以上疾病的病史和临床表现。病毒性心肌炎急性期最不易鉴别的是急性冠脉综合征，故对于中老年患者冠脉造影是必须的。

本例抢救措施和治疗及时有效，如在入院时尽快创造条件，在血压稳定，安置临时起搏器的同时行冠脉造影检查即可较早排除心梗诊断，避免抗栓治疗。

病毒性心肌炎一般不推荐常规激素治疗，但在发生严重休克和Ⅲ度AVB时可考虑短期静脉应用糖皮质激素以消除局部炎症和水肿。可进一步寻找病原学依据以明确诊断。另外，还须定期随诊以







































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