病例分享王玲洁产后心衰病例分享

基本资料

患者女，24岁，浙江人，家庭主妇

主诉：产后3天，突然气促、心悸1天

现病史

患者于3天前(/7/1)因“孕29+4周阴道流液”，拟诊为“胎膜早破”，在腰麻下行剖宫产术，早产1名男婴（g，APGAR评估5分）、并引流淡黄色腹水约ml。术后第3天，患者出现胸闷心悸、下肢酸痛，无咳嗽、胸痛，查NT-proBNP↑pg/ml、K+3.42↓mM、Ca2+1.29↓mM、Alb25↓g/L、Hb92↓g/L、PLT48↓×/L、D-dimer6.31↑mg/L，EKG示“窦速”，予以呋塞米、补钾、补钙后，症状无明显好转，翻身后胸闷心悸较前加重，伴呼吸困难，休息不能完全缓解，请我科急会诊。

病程中，患者昨日起体温有轻度升高，胃纳、睡眠欠佳，二便调，孕期体重增加10kg。

体格检查

T37.5°C，Pbpm，R30次/分，BP/72mmHg

神清，精神较差，30°卧位，气促，面部红斑，全身皮肤可见散在瘀斑。左下肺呼吸音低，双肺底可及湿啰音。HRbpm，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹膨，叩诊浊音，移动性浊音(+)，双下肢不肿。

既往史

否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病史。

有SLE史10年，平素口服强的松治疗。孕期口服强的松30mgqd，硫酸羟氯喹片2#qd治疗，伴继发性血小板减少(30↓×/L)、轻度肝损(ASTIU/L)、低蛋白血症(21g/L)，剖宫产前予以停用口服强的松，改为地塞米松10mgqdivgtt，并输注血小板，进行丙球冲击。

否认家族遗传性疾病史。

婚育史：头胎，否认其他怀孕、流产、生育史。

辅助检查-LAB(.7.3)

WBC20.40↑x/L，NE%92.1↑％，Ly%5.1↓％,Hb96↓g/L,Hct0.↓，RBC3.17↓×/L,PLT48↓×/L

Na+↓mmol/L，K+3.49↓mmol/L，Cl-mmol/L，CO.0↓mmol/L，Ca2+1.16↓mmol/L，P0.67↓mmol/L

葡萄糖3.77↓mmol/L，前白蛋白78↓mg/L，ALT29IU/L，AST49↑IU/L，AKPIU/L，γ-GT↑IU/L，TB20.4μmol/L，DB7.5↑μmol/L，TP57↓g/L，Alb25↓g/L，A/G0.78↓/L；BUN8.4↑mmol/L，SCr85μmol/L，UAμmol/L

PH7.4，PO.34kpa，PCO23.66↓kpa，[HCO13-]19.4↓mmol/L

LDH↑IU/L，CK59IU/L，CK-MB1.3ng/mL，Myo30.6ng/ml，TnI0.03ng/mL

↑mg/L；.0↑pg/mL

D-dimer6.31↑mg/L

蛋白质阳性(++++)↑，潜血阳性(++++)↑，红细胞(镜检)4-5/HP，白细胞(镜检)0/HP

辅助检查-心超(.7.3)

辅助检查-胸片

两肺纹理略增多，左侧胸腔积液

辅助检查-EKG

心脏初步印象

心功能不全(NYHAIII-IV级)

SLE相关性心肌损伤？

围产期心肌病？

肺栓塞？

感染？

进一步检查

肺动脉CTA：双侧胸腔积液，两下肺膨胀不全伴部分实变；两肺纹理清晰（未见动脉栓塞征象）。

进一步检查-心超（.7.7）

进一步检查-SLE相关指标

周边型(-),均质型(-)颗粒型1:阳性(+),核仁型(-),着丝点型阴性(-)；抗核抗体1:80(+),ANA主要核型-核颗粒型,主要核型强度1:;ANA次要核型-胞浆颗粒型,次要核型强度1:

抗RNP/Sm抗体(++),抗Sm抗体(++),抗SSA抗体(++),抗Ro-52抗体(++),抗SSB抗体(-)抗SCL-70抗体(-)抗PM-Scl抗体(-),抗Jo-1抗体(-),抗着丝点蛋白B抗体(-),抗增殖细胞核抗原抗体(-),抗双链DNA抗体(-),抗核小体抗体(±),抗组蛋白抗体(-),抗核糖体P蛋白抗体(±),抗线粒体-M2抗体(±)

抗双链DNAIgG.7IU/mL↑

IgG↑mg/dl,IgAmg/dl,IgM99mg/dl,IgE.0↑IU/mL

C↓mg/dl,C44↓mg/dl

20IU/mL

1.35

腹、盆腔积液

进一步检查—感染相关

降钙素原（PCT）:3.41↑ng/mL

血培养:阴性

中段尿培养:阴性

β-1,3-葡聚糖(真菌):阴性

鼻拭子MRSA筛选:阴性

肛拭子ESBL筛选阳性(大肠埃希菌)↑

进一步检查-腹穿

腹水性状：深褐色、浑浊、无凝固物

总蛋白含量：21.00g/L

乳酸脱氢酶：.00IU/L

红细胞：阳性(+++)

中性多核94％，淋巴细胞4％，间皮细胞2％，

李凡它试验：阳性(+)

培养：（-）

脱落细胞：（-）

初步诊断

心功能不全（NYHAIV级）

SLE活动期（中重度）

肺动脉高压

腹腔感染可能

多浆膜腔积液

继发性血小板减少低蛋白血症

处理措施

抗SLE炎症：甲强龙80mgqdivgtt，辅以免疫球蛋白调节免疫

加强抗感染：替考拉宁+美平+甲硝唑

增加利尿：托拉塞米10-20mgqd，维持尿量1ml/d

预防性抗凝：低分子肝素

加强营养支持：补充白蛋白、保肝、护胃、化痰

对症支持：腹水引流，维持出入量平衡

病情演变

化验结果对比

病情演变

病情转归

转归-心功能恢复

病理生理学

讨论-SLE与围产期

SLE是一种全身性的自身免疫性疾病，主要发病人群是育龄期女性，其20年存活率已达60％以上。

SLE患者的生育能力本身与非SLE的同龄女性相比没有差异，因此婚育已经成为重要的临床问题，特别是国家实施二胎政策后。

但SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠，约1/3的患者最终以剖宫产的方式终止妊娠，近1/3以上的患者出现早产，有半数以上的SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，危及胎儿及孕妇的安全，我国妊娠合并SLE患者的母婴死亡率高达8.9％。

讨论-SLE与心血管疾病

我国SLE患者死亡原因前４位依次为感染(33.2%)、肾脏受累(18.7%)、狼疮脑病(13.8%)和心血管疾病(11.5%)。

SLE的心脏表现：常伴发心包炎，表现为心包积液，心包填塞者少见，可有心肌炎、心律失常，重症SLE可伴有心功能不全，提示预后不良；可伴冠状动脉受累，表现为心绞痛和EKGST-T改变，甚至AMI；也可表现为冠状动脉炎。

SLE的心血管并发症尚缺乏特异性治疗手段。

系统性红斑狼疮诊断及治疗指南，中华风湿病学杂志，,14(5):-.

讨论-心衰病因

AHF的处理流程

Sepsis的心脏保护治疗

β-阻滞剂是唯一证实改善sepsis预后的药物，它可降低交感活性、减弱高代谢状态、调节血糖和细胞因子释放[1]。

左西孟旦可降低Sepsis小鼠的炎症[2]，但未能改善sepsis患者的器官功能不全，反而增加室上速的发生[3]；

糖皮质激素可保护sepsis大鼠免受心肌缺血[4]；

小剂量ALM(腺苷、利多卡因和镁)混合液可降低sepsis大鼠的炎症，改善生存[5]。

[1]Shock.Oct;46(4):-51.

[2]CritCareMed.Nov;43(11):e-20;

[3]NEnglJMed.Oct27;(17):-.

[4]IntJClinExpMed.Aug15;8(8):12-8；

[5]ClinVaccineImmunol.Nov4;23(11):-

总结

炎症/免疫源性心功能不全，在疾病活动期，病情进展迅速，需高度提高警惕，加强监测和监护；

严格按照心衰指南管理，积极控制原发病，消除诱因，严防并发症；

利尿剂可缓解充血症状，为首选；

β-阻滞剂对于改善预后有益。

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