扶阳强心,温肾利水法治疗心功能不全的机理

心血管疾病是一种常见病，在内科疾病中占较大的比重，且多较严重，常明显影响病人的生存质量，导致较高的死亡率。积极防治心血管疾病，治疗心功能不全，对保障人民健康有很重要的意义。

在著名中医学家吴佩衡学术思想指导下，以“扶阳强心、温肾利水”法，治疗心肾阳虚，水湿泛溢、痰湿、瘀血阻滞证型之心功能不全病人，收到了肯定疗效。

（一）病案举例

案例一：罗某，男性，63岁。西医诊断：原发性心肌病、充血型、全心扩大，病态窦房结综合征，心功IV级。经西医强心利尿，控制心律紊乱，改善心肌代谢等治疗，住院月余，心动过速反复发作，严重时出现心源性休克，心功无改善，遂改服中药。证见面色晦暗、眼眶发黑、神疲乏力、但欲寐、心悸气促，述双下肢冷“犹如冷水一点点滴进骨髓里……。”舌质淡而夹青，苔白腻，脉沉细或虚数（心动过速发作时）。入院心电图检查提示：“窦性心动过缓，窦性心律不齐伴频发室早及房早、心肌损伤、左束支传导阻滞。”证属心肾阳虚，阴寒内盛，寒水泛溢，上凌于心之危证，主以扶阳抑阴，强心固肾之大回阳饮加味，连进十余剂后，病人一般状况明显好转，下肢冷感减轻，“心动过速”发作次数减少，且发作时一般处理（如：压迫眼球等）即可消除，不必用其他药物。继续中药治疗二个月，病人已能下床自由活动，下肢转温暖，心率增至六十余次，心动过速未发作。心电图提示：“窦律不齐，偶发房早。”

案例二：杨某，男性，59岁。西医诊断：风湿性心脏病、重度主动脉瓣关闭不全、全心扩大、窦性心律、心功IV级。由于病人主动脉瓣损坏严重，舒张期反流量大，心脏每分输出量极少，心肌严重损伤。曾用小剂量强心剂，即引起中毒反应，心律失常，遂停用，改服中药。症见面色苍白、晦暗、日夜端坐、不得平卧；心悸、气促、自汗、四肢冰冷、肝肿大、下肢浮肿、小便不利。舌质淡而夹青，苔白，脉虚大，重按无力。证属心肾阳虚，水湿泛溢，水气凌心。用大回阳饮加行气利水之剂，连进十余剂后，见明显效果，心功改善，能下床走动，夜间也能高枕入睡。活动后仍有心悸气促、头昏晕、出汗多、舌苔转薄白，又以“参附汤”加味再进十余剂，病情明显好转而出院。

案例三：高某，男性，80岁。有慢性咳喘史三十余年，每遇天寒时加重；痰多，呈白色泡沫状，易咳；喘促，心胸憋闷；倦怠无力、形寒肢冷、下肢浮肿……。西医诊断：慢支炎、肺气肿、肺心病、右心扩大、窦性心律不齐、心功III级。就诊时，正值夏天，但身着毛衣、皮衣、棉裤……手仍冰冷，口唇青，舌质青，苔厚腻微黄、湿润有津，脉滑，尺部沉。证属心肾阳虚，痰饮内停，气血瘀阻。主以四逆二陈加味，连进二十余剂，停服其他药物，症状明显改善，咳嗽减轻，咯痰减少，水肿消退，能平卧，上下二楼无明显心悸气促，能外出散步……。

（二）辨证论治中的几个要点

1、认识“心肾之阳”在人体生命活动中的重要作用

吴老论述：“少阴君火（心阳）位居于上，而源于坎中之阳（命门真火）”“命门真火乃生命之根，君火煊燿，相火听令于君火而潜伏于肾水之中，使肾水暖，并蒸水化气，上济于心，使心脏凉。心肾相交，水火既济是人体最宝贵之生命线，是生命活动的原动力，在其推动下，己土升、戊土降，中土如轴运转，完成受纳、输布水谷精微的功能，使生命活动有了物质基础。坎离相交，水火既济，中轴运转，四象如轮，肝气得左升而条达，肺金得右降而清肃，如此轴轮运转不息，就是生命的圆运动。”说明了心肾阳气健旺，各脏腑功能就正常，人体的气血运行，水液循环，津液的输布等诸多生命活动就协调统一。若心肾阳虚脏腑功能失调，即可出现气滞血瘀、湿痰阻滞、寒水泛溢、水气凌心等病理状态。以强心固肾、扶阳抑阴、标本兼治之法，方能恢复和重建心脏功能。

2、慢性心功能不全以“心肾阳虚”证型居多

原因是多方面的：

①寒邪伤及，如“风湿性心脏病”、“心肌炎”、“产后心肌病”、“肺心病”等，多与久居寒湿之地，或体虚易感受寒邪等因素有关。寒为阴邪，最易损伤人体阳气。

②慢性心功能不全者，均有较长潜在期，处在代偿性或无症状心功能不全状态，往往被人忽视，不注意护卫心肾之阳，反而耗损克伐，待代偿失调，心肾阳虚已极，病必深重。

③对慢性长期的诱发因素，不早治或治疗不得法，耗损人体阳气。如阴寒痰饮耗伤阳气（如肺心病）、饮食劳倦损伤，致湿浊阻滞，气郁气滞，气血瘀阻……（如糖尿病、高血脂、高血压、动脉粥样硬化性心脏病等）。

④绝大多数慢性心功能不全患者，多在老年期发病。“年四十而阴气自半”，年五十以后“阳气渐衰”，“生从乎阳，阳惧其消也，杀从乎阴，阴惧其长也，能知七损八益，察其消长之机，用其扶抑之术，则阳常盛而阴不乘。二者可以调和，常体春夏之令，永获少壮康强，是真把握阴阳者矣。不知用此，则未央而损。”即说明了老年期慢性心功能不全多数为“心肾阳虚”证型，也在本病的预防、控制方面，提示了“扶阳抑阴”法的重要意义。

3、辨证确立，即当早治、早防

心功能不全的发生发展是个慢性过程，“冰冻三尺，非一日之寒”，“见履霜而知坚冰将至”。吴老诊疗中十分强调，一旦辨证确立，即当早治、早防，“……见阳虚阴盛之病者，就敢放胆使用扶阳抑阴之剂。”“可视病情之轻重，在用药份量上斟酌，预而防之，万不至酿成纯阴无阳之候也，酿成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善，而追之不及……。不知用姜附草之不早也。”

按吴老多年临床经验，凡见“面色淡白，或兼青色、倦怠无神、少气懒言，力不从心，动则心慌气短，自汗食少，溺清便溏，诸寒引痛，易感风寒，甚则形寒怕冷，手足厥逆，恶寒倦卧，喜暖向阳，多重衣被，口润不渴或渴喜热饮不多。舌质淡（或兼青色），舌苔白滑或白腻。脉象多见沉迟、细、弱、虚等待，即可用附子。”早治早防，提高疗效。

4、坚持中医自身发展规律，保持中医特色

中医的“辨证论治”是中医的特色，体现了医疗的人性化、个性化，符合未来医学的发展方向，是中医疗效高的根本保证。

我们分析“慢性心功能不全”的病人，心肾阳虚证型居多，这是临床积累、临床经验所得。但并不是慢性心功能不全的某些个体、或疾病的某些阶段，就没有“阴虚证”、“湿热证”等其他证型，关键的问题是精通医理、准确辨证。

（三）心肾阳虚、心功能不全证型的症状及病机

1、心悸

（心脏搏动的一种不适感，由心动过速、心律失常或高动力循环状态所引起。）心肾阳虚，无力制水，寒水上犯，欺凌于心而至心悸。

2、呼吸困难

（心功能不全、肺瘀血的主要症状。左心衰竭多见夜间阵发性呼吸困难，右心衰竭见端坐呼吸或高枕半卧位。）“肺主呼气、肾主纳气”，肺在“心肾相交”的动力支撑下，完成“司呼吸”的功能。心肾阳虚，阴霾弥漫，寒水泛溢，气道阻塞不利，故见呼吸困难。

3、水肿

肾阳不足，无力通利水湿，脾阳不运，无力克制水邪，致使水湿流注肌肤，泛溢全身，轻则下肢浮肿，下垂型水肿（久卧，背骶部水肿），重则胸水、腹水……。

4、心肾阳虚，无力推送气血运行，致气滞血瘀，症见发绀。舌质青、舌下静脉增粗、扭曲、肝肿大、脉涩（房颤）、促、结、代，心胸痛等。

（四）扶阳强心，温肾利水法常用药物及阻方

1）附子

吴老论述：大补命门真火，君相二火相得益彰，使心阳振奋，心脏强盛。附子强心而暖肾，回阳生津而固肾气。附子补少阴君火，补命门真火，暖肾水以消阴翳，补心肾之火而回阳。君火旺，相火潜藏，蒸水化气而生津。附子禀雄壮之质，温热之性，火性迅发，无所不到，驱散在里之寒湿。

近代药理研究，附子的强心作用主要有以下几个方面：增加心肌收缩力，抗心律失常，双向调节血压作用，对周围血管的扩张作用，对缺血心肌的保护作用，对神经体液（激素系统）的调节作用，（包括交感神经——肾上腺系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统，血管加压素，心钠素等）及对免疫功能的调节作用。

2）肉桂

吴老论述：肉桂味甘平，气香，性温。入足厥阴肝经，温暖肝血，破瘀消癥瘕。逐腰腿湿寒，驱腹胁疼痛。强心脏，暖血分之寒。凡虚火上浮，有引火归原之效。

近代药理研究，肉桂的扩血管作用，是它改善心肌供血，达到“强心”作用的机制。

3）四逆汤

临床上，见“心肾阳虚”之证，即可用四逆汤，“方中附子入下焦，补垂绝之火种而暖肾。附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩关夺将之品。甘草从容筹划，自有将将之能。”全方补命门真火而救心阳，心阳振奋，心脏功能得以恢复，治疗心功能不全疗效显著。

“附子强心而暖肾水，回阳生津而固肾气，干姜温胃土之降，甘草补脾土之升，升降自如，水火既济，故为圆运动之动力。”因而，从根本上促进了脏腑功能的协调、健康。

4）大回阳饮（四逆汤加肉桂）

是吴老独创的回阳救逆，强心固肾之大剂。治疗了不少危重病证。

5）大回阳饮合瓜蒌薤白桂枝汤

吴老医案（治胸痹心痛）“……每年发作之际时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏厥欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状，然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由出之路，岸高浪急，阴气上弥，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。”

吴老治阳虚阴寒内盛，气血壅塞之证，宜温不宜补，温则气血通畅，补则寒湿留滞。正治之方决勿夹其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入，加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治。

6）四逆合五苓散

“心肾阳虚之本象已见，脾阳不振，水湿不化之标象又作，可用此方标本兼治，攻补相兼，皆相得宜。”“所治之法一如离照当空，一如凿渠引水，寒水坚冰何得不去焉。”为防止壅塞水道，吴老用五苓散常弃白术，强心利尿，促进心功能恢复，临床常见明显良效。

7）四逆二陈麻辛汤

心肾阳虚，脾阳不振，痰湿内壅，气机不利之证，吴老常用此方，四逆汤强心固肾，炙麻黄开提肺气，平喘止咳，二陈汤健脾涤痰，细辛入足少阴肾经，敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水道……。在肺心病、肺部寒痰壅盛，心肾阳虚，水湿停滞之证候，疗效实属显著。

（五）结语

临床实践证明，吴佩衡学术思想和丰富的临床经验，对心血管病的防治有较大的指导意义。以上列举的典型病例，均是在西药治疗效果不显，或毒副作用太大的情况下，改用中药治疗的，故作为观察中药的控制心衰，改善心功能，治疗心律紊乱等的疗效，实属可靠。

认真学习和研究吴老的学术思想，认识“心肾之阳”在生命活动中的重要作用，对“心肾阳虚，阴寒内盛”之证的“扶阳强心，温肾利水”法的推广运用、研究创新，积极防治心血管疾病，治疗心功能不全，为保护人民健康作出贡献，是我们对一代宗师吴佩衡的无限敬仰和永远的怀念。

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