缺血性心肌病不是稳定型心绞痛ld

引言

缺血性（冠心病）心力衰竭发生率正在明显增高，我们推出“莫学韩卢逐块，直须狮子扑人”系列病例，旨在加强人们对缺血性（冠心病）心力衰竭的认识，促进此类患者的治疗理念的更新。

刘大爷今年70岁了，有10多年糖尿病史，每天打胰岛素针治疗，平时身体还算硬朗，不抽烟不喝酒，喜欢去公园锻炼身体。可从4年前开始，他感觉自己体质没以前好了，慢跑、快走时都会感到胸闷、上不来气，站着不动歇几分钟就好了。有次坐沙发上看电视，突然感到胸闷的厉害，还伴有心慌、乏力、出虚汗，持续约20分钟未缓解，医院，做了心电图说“心肌缺血”。医生怀疑有冠心病建议住院，患者坚决认为自己没事，让医生开了药回家吃。平时有时犯病，一会儿也能好，感觉吃药效果还不错。

半个月前，刘大爷突然又犯病了，胸闷持续不缓解、出大汗，医院，急诊做了冠脉CTA，结果显示“三支病变”，住院期间虽然一直打针吃药治疗，但刘大爷胸闷犯的越来越勤，还下了病危通知，家人赶医院进一步治疗。

经过详细的检查，查体血压／70mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率61次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音，双下肢无水肿。化验结果示TnT0.19ng/ml,pro-BNPpg/ml，糖化血红蛋白7.12%，LDL-C2.31mmol/L，降钙素原：1.67ng/mL，心电图示下壁、前壁广泛导联ST-T改变（见ECG1）。心脏彩超：EF48%，左房42mm，左室向心性收缩弥漫性减低，前壁为著。

ECG1

入院诊断：1.冠心病缺血性心肌病心力衰竭心功能III级2.2型糖尿病3.肺部感染。

给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、胰岛素降糖、阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、阿托伐他汀40mg强化降脂、比索洛尔降低心肌耗氧，以及呋塞米、螺内酯、地高辛、沙库巴曲缬沙坦、米力农等利尿强心药物应用，持续硝酸甘油针泵入，仍然反复发作胸闷、气短症状，持续十分钟至数十分钟不等。考虑到患者病情复杂、手术风险高，患者和家属均不愿意行冠脉搭桥手术治疗，拟待心衰控制稳定后择期冠脉介入治疗（PCI）。

病情变化

入院第三天上午，患者突发呼吸困难、不能平卧，伴大汗、咳嗽、咳淡红色血丝痰，听诊双肺满布湿啰音，指脉氧93%，考虑为急性左心衰，立即给予吸氧、呋塞米针40mg静推、吗啡针3mg静推、小剂量硝普钠针泵入，心电图示下壁导联及aVR导联ST段抬高，前侧壁、高侧壁导联ST段显著压低（见ECG2）。

ECG2

约半小时后患者呼吸困难逐渐缓解，指脉氧升至99%，血压:/70mmHg，可平卧休息。结合心电图考虑新出现下壁心梗，心功能恶化。征得家属同意，急诊冠脉造影，必要时PCI。

造影如下：

冠脉造影结果示：LAD近段狭窄95%以上，D1近中段狭窄95%左右，LCX近段%闭塞，OM1近段狭窄85%，RCA中段狭窄95%，前向血流TIMI2级。PL%闭塞。遂在IABP支持下，于RCA中段植入支架1枚，PL行药物球囊扩张，术中患者生命体征平稳，冠脉血流恢复TIMI3级。（术者：张彦周李鹏磊）

右冠处理后结果

术后患者生命体征稳定，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

1周后再次行PCI术，在IABP支持下，于LAD中远段、D1近中段、钝缘支近中段、LAD-LM共植入4枚支架。（术者：张彦周李鹏磊）

左冠支架术后结果

复查心电图示下壁导联及aVR导联ST段回落至基线，前壁ST段压低减轻（见ECG3）。术后患者未诉不适，恢复顺利，未再发作胸闷、呼吸困难等。3天后顺利出院。

ECG3

主要检验指标变化情况

入院时

第一次PCI前

第二次PCI后

白细胞（﹡/L）

8.1

15.4

8.9

pro-BNP（pg/ml）

肌钙蛋白T（ng/ml）

0.19

0.

0。85

讨论：

①缺血性心肌病与稳定型心绞痛是有根本区别的。稳定型心绞痛常由体力劳动、情绪激动等诱发，持续时间3－5分钟，常表现为心前区的疼痛或胸闷，休息或含化硝酸甘油数分钟后可缓解，其症状持续时间、强度、诱发因素及缓解因素相对恒定。稳定型心绞痛常为血管局限固定狭窄，可用药物治疗，部分患者需PCI。缺血性心肌病的患者，主要表现为劳累后胸闷气喘伴或不伴胸痛，休息多可缓解，貌似稳定型心绞痛。缺血性心肌病多为冠脉多支严重病变，即使缺血不再加重，心脏重塑会持续进行，心功能会持续恶化；当任何一支血管出现微血栓或痉挛时即可引起急性左心衰，本例正是如此。对缺血性心肌病患者如有机会，应尽早行血运重建，鉴于这些病人身体整体情况及心功能较差，冠脉血管病变多发弥漫，PCI将成为其主要的治疗手段。

②入院第三天下壁导联出现急性ST段抬高，考虑为右冠严重狭窄基础上急性血栓形成所致。右冠急性血栓形成后，导致急性左心衰。急诊行冠脉造影，判断右冠为罪犯血管，因此首先干预罪犯病变，择期左冠PCI。本例由缺血性心肌病转化为急性缺血相关性心力衰竭（详见

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